Terapeuta środowiskowy – działalność, VAT, PKD, podatki i OC

Jak ustalić, czy możesz legalnie świadczyć usługi terapeuty środowiskowego

Na początku trzeba odróżnić dwie rzeczy: prowadzenie działalności gospodarczej oraz dopuszczalność wykonywania konkretnych świadczeń zdrowotnych. Sam wpis do CEIDG nie przesądza jeszcze, że dana osoba może realizować określone świadczenia w systemie ochrony zdrowia.

Jeżeli usługi mają być wykonywane na rzecz podmiotu, który ma umowę z NFZ, kluczowe znaczenie mają wymagania personelu wynikające z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień oraz jego załączników. To tam określa się, kto może realizować określone świadczenia środowiskowe, domowe albo ambulatoryjne.

W praktyce o dopuszczalności współpracy decydują więc nie tylko Twoje wykształcenie, ale też: zakres zadań, grupa pacjentów, miejsce udzielania świadczeń oraz wymogi zapisane przez świadczeniodawcę mającego kontrakt z NFZ.

Wymogi kwalifikacyjne terapeuty środowiskowego

Nie ma jednej krótkiej odpowiedzi ważnej dla każdej sytuacji. Wymogi zależą od tego, jakie dokładnie świadczenia mają być wykonywane i w jakim modelu organizacyjnym.

W obszarze świadczeń gwarantowanych z zakresu psychiatrii i leczenia uzależnień pojęcie terapeuty środowiskowego oraz wymagania personelu wynikają z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Dodatkowe warunki znajdują się w załącznikach do tego rozporządzenia, w tym przy świadczeniach dla dzieci i młodzieży. Nie należy jednak przenosić tych wymogów automatycznie na inne jednostki wsparcia; osobno wyjaśniamy, kto może zostać kierownikiem środowiskowego domu samopomocy.

Jeżeli współpraca ma dotyczyć świadczeń dla dzieci i młodzieży finansowanych ze środków publicznych, podmiot realizujący kontrakt z NFZ zwykle będzie wymagał kwalifikacji odpowiadających aktualnym wymaganiom dla personelu danego zakresu świadczeń. W praktyce oznacza to, że samo ogólne doświadczenie zawodowe może nie wystarczyć.

Dlatego przed podpisaniem umowy warto poprosić podmiot współpracujący o wskazanie:

• jakie konkretnie świadczenia masz realizować,
• na podstawie którego załącznika do rozporządzenia oceniane są kwalifikacje,
• czy wymagane jest szkolenie, kwalifikacja rynkowa, ukończone studia albo akceptacja kierownika podmiotu.

Jeżeli Twoje usługi mają charakter zdrowotny, warto też sprawdzić, czy nie wchodzą w zakres działalności leczniczej w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Przepis ten definiuje działalność leczniczą jako udzielanie świadczeń zdrowotnych. Z kolei art. 2 ust. 1 pkt 10 tej ustawy odsyła do pojęcia świadczenia zdrowotnego.

Jaki kod PKD wybrać

Dla opisanej działalności najczęściej wybierany jest kod 86.90.E – Pozostała działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowana. To bezpieczny kierunek, gdy usługi mają charakter wspierający proces terapeutyczny lub zdrowotny i nie mieszczą się w innych bardziej szczegółowych podklasach działu 86.

Warto jednak pamiętać, że kod PKD ma znaczenie ewidencyjne i organizacyjne. Nie nadaje uprawnień zawodowych ani nie rozstrzyga samodzielnie o VAT. Jeżeli zakres usług jest szerszy, można dodać także kody pomocnicze, ale kod przeważającej działalności powinien odpowiadać realnie dominującej usłudze.

Jeżeli model pracy jest zbliżony do usług wykonywanych samodzielnie poza pełną działalnością gospodarczą, pomocne może być też porównanie zasad opisanych w materiale o masaże na nierejestrowanej.

Czy trzeba rejestrować się do VAT

To najczęściej zależy od dwóch odrębnych podstaw zwolnienia:

• zwolnienia przedmiotowego dla określonych usług opieki medycznej,
• zwolnienia podmiotowego ze względu na wartość sprzedaży.

Zwolnienie przedmiotowe z VAT przy usługach zdrowotnych

Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług zwalnia się od VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze.

Z kolei art. 43 ust. 1 pkt 19 tej samej ustawy obejmuje usługi w zakresie opieki medycznej służące tym samym celom, świadczone w ramach wykonywania określonych zawodów medycznych, m.in. lekarza, pielęgniarki, położnej, psychologa i innych zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

To oznacza, że samo stwierdzenie „terapeuta środowiskowy nie jest podmiotem leczniczym, więc nie ma zwolnienia z VAT” jest zbyt uproszczone. Trzeba odrębnie zbadać:

• czy usługa rzeczywiście ma charakter opieki medycznej w rozumieniu art. 43 ust. 1 pkt 18 albo 19 ustawy o VAT,
• czy służy profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia,
• czy wykonawca działa jako podmiot leczniczy albo w ramach wykonywania zawodu medycznego,
• czy nie jest to faktycznie usługa o charakterze wyłącznie wspierającym, edukacyjnym lub opiekuńczym, bez celu terapeutyczno-medycznego.

Jeżeli dana osoba nie wykonuje zawodu medycznego w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej i jednocześnie nie działa jako podmiot leczniczy, zastosowanie zwolnienia z art. 43 ust. 1 pkt 18 albo 19 ustawy o VAT może być ryzykowne. Ocena zależy od konkretnego modelu świadczenia usług i kwalifikacji.

Przy działalności z pogranicza usług zdrowotnych i wspierających szczególnie ważna jest ostrożność. Jeżeli chcesz opierać rozliczenia na zwolnieniu przedmiotowym, dobrze jest przeanalizować opis usługi, dokumentację, umowę z kontrahentem i faktyczne kwalifikacje wykonawcy.

W pokrewnych sprawach warto zwrócić uwagę także na temat zwolnienie VAT usług zdrowotnych.

Zwolnienie podmiotowe z VAT

Jeżeli nie ma pewnej podstawy do zwolnienia przedmiotowego, można rozważyć zwolnienie podmiotowe z art. 113 ust. 1 ustawy o VAT. Obecnie zwalnia się od VAT sprzedaż podatnika, u którego wartość sprzedaży nie przekroczyła w poprzednim roku podatkowym 200 000 zł, bez kwoty podatku.

Przy rozpoczynaniu działalności w trakcie roku stosuje się art. 113 ust. 9 ustawy o VAT. W takim przypadku limit ustala się proporcjonalnie do okresu prowadzenia działalności w danym roku.

Jeżeli przewidywany obrót nie przekroczy odpowiedniego limitu i działalność nie należy do kategorii wyłączonych ze zwolnienia, nie ma obowiązku rejestracji jako czynny podatnik VAT od pierwszego dnia działalności.

Jaka forma opodatkowania jest możliwa

Przedsiębiorca prowadzący jednoosobową działalność gospodarczą co do zasady może wybrać skalę podatkową albo podatek liniowy na podstawie art. 9a ust. 1 i ust. 2 ustawy z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Możliwy bywa również ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, ale tylko wtedy, gdy rodzaj usług mieści się w działalności objętej tą formą i nie występują ustawowe wyłączenia z ustawy z 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.

Wybór formy opodatkowania nie powinien być mechaniczny. Trzeba uwzględnić:

• wysokość planowanych kosztów,
• możliwość wspólnego rozliczenia lub korzystania z ulg,
• składkę zdrowotną w danym modelu rozliczeń,
• to, czy usługi będą świadczone głównie dla jednego kontrahenta.

Przy wysokich kosztach działalności skala albo podatek liniowy bywają korzystniejsze niż ryczałt. Przy niskich kosztach i prostym modelu rozliczeń ryczałt może być praktyczny, ale stawkę trzeba dobrać do właściwej klasyfikacji usług.

Czy terapeuta środowiskowy musi mieć obowiązkowe OC

Nie można przyjąć jednej odpowiedzi dla każdego przypadku. Obowiązek OC zależy od tego, w jakiej roli prawnej wykonujesz świadczenia.

Jeżeli prowadzisz działalność leczniczą jako podmiot leczniczy, obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wynika z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Szczegóły określa rozporządzenie Ministra Finansów wydane na podstawie tej ustawy.

Jeżeli nie jesteś podmiotem leczniczym, ale udzielasz świadczeń zdrowotnych jako osoba wykonująca zawód medyczny w ramach praktyki zawodowej, również mogą powstać odrębne obowiązki ubezpieczeniowe zależne od statusu prawnego danej praktyki.

Natomiast przy współpracy kontraktowej z podmiotem leczniczym albo świadczeniodawcą mającym umowę z NFZ znaczenie mogą mieć zarówno przepisy ustawy, jak i sama umowa. W praktyce kontrahenci bardzo często wymagają posiadania OC niezależnie od tego, czy obowiązek ustawowy jest bezsporny.

W poprzedniej wersji artykułu wskazano art. 136b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jako ogólną podstawę obowiązkowego OC. To zbyt daleko idące uproszczenie. W pierwszej kolejności trzeba ustalić, czy dana osoba prowadzi działalność leczniczą, wykonuje zawód medyczny w ustawowym modelu praktyki albo występuje jako podwykonawca zobowiązany do OC na podstawie umowy i przepisów szczególnych.

Bezpieczny wniosek praktyczny jest taki: przed rozpoczęciem współpracy poproś kontrahenta o wskazanie, czy oczekuje OC, w jakiej sumie gwarancyjnej i z jakiej podstawy prawnej lub umownej. Nawet gdy OC nie jest bezwzględnie obowiązkowe ustawowo, polisa dobrowolna bywa rozsądnym zabezpieczeniem.

Co jeszcze warto sprawdzić przed rozpoczęciem działalności

• czy umowa z kontrahentem nie narzuca konkretnych kwalifikacji, superwizji albo szkoleń,
• czy usługi będą wykonywane wyłącznie na rzecz jednego podmiotu i jak uregulowana będzie odpowiedzialność za pacjenta,
• czy dokumentacja medyczna i zasady jej prowadzenia będą leżały po stronie podmiotu leczniczego,
• czy potrzebne będą procedury RODO i upoważnienia do przetwarzania danych pacjentów,
• czy sposób wykonywania usług nie wymaga wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Podsumowanie

Rozpoczęcie działalności terapeuty środowiskowego jest możliwe, ale wymaga sprawdzenia kilku odrębnych obszarów prawnych. Najczęściej właściwym kodem PKD będzie 86.90.E. W VAT nie można automatycznie zakładać tylko jednego rozwiązania: trzeba zbadać, czy istnieje zwolnienie przedmiotowe z art. 43 ust. 1 pkt 18 albo 19 ustawy o VAT, a jeżeli nie – czy można korzystać ze zwolnienia podmiotowego z art. 113 tej ustawy.

Kwalifikacje zależą od rodzaju świadczeń i wymagań właściwych dla danego zakresu, zwłaszcza przy współpracy z podmiotem działającym w systemie NFZ. Obowiązek OC również nie powstaje zawsze w taki sam sposób – zależy od statusu prawnego wykonawcy, modelu współpracy i treści umowy.

FAQ

Czy terapeuta środowiskowy zawsze musi założyć działalność gospodarczą?

Nie zawsze. To zależy od skali, regularności i sposobu wykonywania usług. Jeżeli usługi są wykonywane w sposób zorganizowany i ciągły we własnym imieniu, co do zasady wchodzą w definicję działalności gospodarczej z art. 3 ustawy z 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców.

Czy kod PKD 86.90.E daje prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych?

Nie. PKD ma charakter ewidencyjny. O tym, czy możesz wykonywać określone świadczenia, decydują przepisy o działalności leczniczej, przepisy wykonawcze dotyczące świadczeń gwarantowanych oraz Twoje kwalifikacje.

Czy przy współpracy z podmiotem mającym umowę z NFZ VAT jest automatycznie zwolniony?

Nie. Trzeba zbadać podstawę zwolnienia. Sama współpraca z podmiotem mającym kontrakt z NFZ nie oznacza jeszcze automatycznie zwolnienia z VAT po stronie wykonawcy.

Czy limit zwolnienia podmiotowego z VAT nadal wynosi 200 000 zł?

Tak, zgodnie z art. 113 ust. 1 ustawy o VAT podstawowy limit wynosi 200 000 zł rocznie. Przy rozpoczęciu działalności w trakcie roku limit ustala się proporcjonalnie na podstawie art. 113 ust. 9.

Czy OC jest potrzebne nawet wtedy, gdy nie ma wyraźnego obowiązku ustawowego?

Bardzo często tak z punktu widzenia praktycznego. Kontrahent może wymagać polisy w umowie, a dobrowolne OC ogranicza ryzyko finansowe przy roszczeniach pacjenta lub podmiotu współpracującego.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług – Dz.U. 2004 nr 54 poz. 535.

2. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654.

3. Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – Dz.U. 1991 nr 80 poz. 350.

4. Ustawa z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – Dz.U. 1998 nr 144 poz. 930.

5. Ustawa z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców – Dz.U. 2018 poz. 646.

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień – tekst ogłoszony w Dzienniku Ustaw i późniejsze zmiany.

7. Interpretacja ogólna i orzecznictwo dotyczące zwolnienia usług medycznych z VAT, w tym materiał źródłowy: interpretacja ogólna w sprawie zakresu zastosowania zwolnienia od VAT dla usług medycznych.