Pobyt w szpitalu a zwolnienie lekarskie i odmowa odszkodowania

Pobyt w szpitalu a zwolnienie lekarskie

Pobyt w szpitalu jest faktem medycznym: pacjent został przyjęty do placówki i udzielono mu świadczeń zdrowotnych. Zwolnienie lekarskie, potocznie nazywane L4, jest natomiast zaświadczeniem lekarskim o czasowej niezdolności do pracy. Obecnie takie zaświadczenie jest wystawiane przede wszystkim elektronicznie jako e-ZLA i trafia do ZUS, a następnie do płatnika składek, jeżeli ma on profil na PUE/eZUS.

Te pojęcia mogą się w praktyce łączyć, ale nie są tożsame. Osoba hospitalizowana często rzeczywiście jest niezdolna do pracy, jednak dopiero wystawione zaświadczenie lekarskie potwierdza okres niezdolności do pracy na potrzeby pracodawcy, ZUS i świadczeń chorobowych. Sam wypis ze szpitala, karta informacyjna leczenia szpitalnego albo zaświadczenie o pobycie w szpitalu nie są automatycznie tym samym dokumentem co e-ZLA.

Dlatego przy deklaracji ubezpieczeniowej trzeba czytać dokładne brzmienie pytania. Jeżeli pytanie dotyczyło tego, czy w dniu podpisania deklaracji dana osoba przebywała na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim, nie można bez dodatkowych podstaw utożsamiać tego z samym pobytem w szpitalu, zwłaszcza gdy zaświadczenie e-ZLA nie zostało wystawione albo hospitalizacja trwała dopiero drugi dzień.

Co oznacza pytanie o ponad 14-dniowe zwolnienie lekarskie?

W ubezpieczeniach osobowych, grupowych albo NNW ubezpieczyciel może pytać o stan zdrowia, pobyty w szpitalu, leczenie, niezdolność do pracy albo zwolnienia lekarskie. Każde z tych pytań należy jednak interpretować według jego treści. Pytanie o zwolnienie lekarskie nie jest tym samym co pytanie o hospitalizację, chyba że definicje w deklaracji albo OWU wyraźnie rozszerzają to pojęcie.

Jeżeli ubezpieczony zaznaczył, że nie przebywa na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim, a w dniu podpisania deklaracji był dopiero w drugim dniu hospitalizacji i nie miał wystawionego zwolnienia, to argument ubezpieczyciela o podaniu fałszywych danych jest słaby. Inaczej mogłoby być wtedy, gdy formularz zawierał osobne pytanie o pobyt w szpitalu, trwające leczenie, poważną chorobę albo przewidywaną długotrwałą niezdolność do pracy, a odpowiedź pomijała takie okoliczności.

Znaczenie ma także to, czy pytanie było jasne. W relacji z konsumentem niejednoznaczne postanowienia wzorca umowy powinny być tłumaczone na jego korzyść. Jeżeli więc ubezpieczyciel użył nieprecyzyjnego sformułowania, nie powinien dowolnie rozszerzać go dopiero na etapie odmowy wypłaty świadczenia.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty z powodu danych w ankiecie?

Podstawową regulację zawiera art. 815 Kodeksu cywilnego. Ubezpieczający ma obowiązek podać ubezpieczycielowi znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Oznacza to, że zakres obowiązku informacyjnego zależy przede wszystkim od konkretnych pytań zadanych przez ubezpieczyciela.

Ubezpieczyciel nie powinien odmawiać świadczenia tylko dlatego, że po czasie znalazł jakąś nieścisłość w dokumentach. Musi wykazać, że dana okoliczność była objęta pytaniem, była znana ubezpieczającemu, została podana niezgodnie z prawdą albo przemilczana, a następnie że ma znaczenie dla odpowiedzialności ubezpieczyciela. W praktyce szczególnie ważny jest związek między zatajoną okolicznością a wypadkiem ubezpieczeniowym albo oceną ryzyka.

Przykładowo: jeśli roszczenie dotyczy skręcenia kostki, a odmowa opiera się na wcześniejszym pobycie w szpitalu z zupełnie innej przyczyny, ubezpieczyciel powinien wyjaśnić, dlaczego ta wcześniejsza hospitalizacja miałaby uzasadniać odmowę świadczenia. Sama ogólna teza o fałszywej ankiecie nie wystarcza, jeżeli z dokumentów wynika, że odpowiedź na zadane pytanie była zgodna z literalnym brzmieniem formularza.

Jak przygotować odwołanie od odmowy wypłaty świadczenia?

Od decyzji ubezpieczyciela warto złożyć reklamację albo odwołanie. W piśmie należy żądać ponownego rozpatrzenia sprawy oraz wskazać, że pobyt w szpitalu nie jest równoznaczny z przebywaniem na zwolnieniu lekarskim, jeżeli zwolnienie nie zostało wystawione albo w dniu podpisania deklaracji nie trwało ponad 14 dni.

Do reklamacji warto dołączyć: kopię deklaracji ubezpieczeniowej, OWU, decyzję odmowną, dokumentację medyczną ze szpitala, zaświadczenie szpitala o niewystawieniu zwolnienia oraz ewentualne potwierdzenie z PUE/eZUS, że za dany dzień nie widniało e-ZLA. Jeżeli agent ubezpieczeniowy widział odpowiedzi i nie zgłaszał zastrzeżeń, należy opisać tę okoliczność i wskazać ewentualnych świadków albo korespondencję.

W reklamacji należy także poprosić ubezpieczyciela o wskazanie konkretnego postanowienia OWU, przepisu prawa oraz związku między rzekomo nieprawdziwą odpowiedzią a zdarzeniem, za które dochodzone jest świadczenie. Odpowiedź na reklamację powinna być udzielona co do zasady w terminie 30 dni, a w szczególnie skomplikowanych sprawach nie później niż w terminie 60 dni.

E-ZLA, szpital i obowiązki wobec pracodawcy

Aktualnie zwolnienia lekarskie funkcjonują zasadniczo jako elektroniczne zaświadczenia e-ZLA. Lekarz przekazuje je do ZUS, a ZUS udostępnia je płatnikowi składek. Jeżeli pracodawca ma profil na PUE/eZUS, pracownik co do zasady nie musi składać mu dodatkowego wydruku e-ZLA dla celów wypłaty świadczeń chorobowych.

Nie oznacza to jednak, że pracownik może zignorować pracodawcę. Nadal powinien poinformować o przyczynie nieobecności i przewidywanym czasie jej trwania zgodnie z przepisami prawa pracy i zasadami obowiązującymi u pracodawcy. Natomiast z punktu widzenia ubezpieczenia prywatnego kluczowe jest to, czy w dacie podpisania deklaracji istniało zwolnienie lekarskie w rozumieniu formularza, a nie samo to, że pacjent przebywał w szpitalu.

Jeżeli e-ZLA zostało wystawione później z datą obejmującą okres hospitalizacji, sprawa wymaga dokładniejszej analizy. Dla odpowiedzi na pytanie z deklaracji istotny może być dzień jej podpisania, treść pytania, data wystawienia zaświadczenia i to, czy w tym dniu można było mówić o ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim.

Co zrobić krok po kroku?

• Poproś ubezpieczyciela o pełne uzasadnienie odmowy i kopię dokumentów, na których się opiera.
• Sprawdź, czy pytanie w deklaracji dotyczyło zwolnienia lekarskiego, hospitalizacji, leczenia czy ogólnie stanu zdrowia.
• Ustal, czy w dniu podpisania deklaracji faktycznie istniało e-ZLA i jaki okres obejmowało.
• Dołącz zaświadczenie ze szpitala, że zwolnienie nie zostało wystawione, jeżeli taki dokument posiadasz.
• Złóż reklamację w terminie i zażądaj wskazania podstawy prawnej oraz postanowień OWU uzasadniających odmowę.
• Po negatywnej odpowiedzi rozważ wniosek o interwencję Rzecznika Finansowego albo dochodzenie roszczenia przed sądem.

FAQ

Czy pobyt w szpitalu zawsze oznacza zwolnienie lekarskie?

Nie. Pobyt w szpitalu oznacza hospitalizację, a zwolnienie lekarskie jest zaświadczeniem o czasowej niezdolności do pracy. W praktyce te okresy często się pokrywają, ale prawnie i dokumentowo nie są tym samym.

Czy szpital musi wystawić e-ZLA po hospitalizacji?

Jeżeli pacjent jest osobą ubezpieczoną i potrzebuje potwierdzenia niezdolności do pracy, lekarz może wystawić e-ZLA obejmujące odpowiedni okres. Nie każdy pacjent szpitala potrzebuje jednak zwolnienia lekarskiego, bo nie każdy pozostaje w stosunku pracy albo podlega ubezpieczeniu chorobowemu w sposób wymagający takiego dokumentu.

Czy ubezpieczyciel może uznać, że odpowiedź w ankiecie była fałszywa?

Może to twierdzić, ale powinien wykazać podstawę. Liczy się dokładne pytanie, definicje z OWU, wiedza ubezpieczonego w dniu składania deklaracji i znaczenie tej informacji dla ryzyka albo zdarzenia ubezpieczeniowego.

Co zrobić, gdy agent widział odpowiedzi i nie miał zastrzeżeń?

Warto opisać to w reklamacji i wskazać dowody: korespondencję, nazwisko agenta, sposób wypełniania formularza oraz to, czy agent sam zaznaczał odpowiedzi. Sama obecność agenta nie zawsze przesądza sprawę, ale może mieć znaczenie dowodowe.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na odpowiedź na reklamację?

Co do zasady odpowiedź powinna zostać udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od otrzymania reklamacji. W sprawach szczególnie skomplikowanych termin może zostać wydłużony, ale nie powinien przekroczyć 60 dni.

Czy po odmowie można zgłosić sprawę do Rzecznika Finansowego?

Tak, ale zwykle najpierw trzeba złożyć reklamację do ubezpieczyciela i poczekać na odpowiedź albo upływ terminu na jej udzielenie. Po negatywnym stanowisku można rozważyć wniosek o interwencję Rzecznika Finansowego albo postępowanie sądowe.

Źródła

• Kodeks cywilny, w szczególności art. 815 oraz art. 385 § 2
• Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
• Kodeks pracy, w szczególności art. 92
• ZUS: informacje o e-ZLA
• KNF: pomoc w przypadku sporu z instytucją finansową