Odwołanie od decyzji ZUS w ciąży – ubezpieczenie, JDG i zasiłki

Pozorność umowy o pracę a odwołanie od decyzji ZUS

ZUS może wydać decyzję, że pracownik nie podlega obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym, jeżeli uzna, że umowa o pracę była pozorna. W praktyce ZUS powołuje się wtedy na art. 83 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny w związku z art. 300 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy oraz na art. 6 ust. 1 pkt 1, art. 11 ust. 1 i art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Kluczowe jest jednak to, że sama ciąża ani szybkie przejście na zwolnienie lekarskie nie oznaczają jeszcze pozorności zatrudnienia. O objęciu ubezpieczeniami z etatu decyduje rzeczywiste wykonywanie pracy w warunkach właściwych dla stosunku pracy, czyli zgodnie z art. 22 § 1 Kodeksu pracy. Jeżeli praca była faktycznie wykonywana, a pracodawca ją przyjmował, sama motywacja stron nie przesądza o nieważności umowy.

W podobnym kierunku wypowiada się orzecznictwo sądów ubezpieczeń społecznych. Nadal aktualna pozostaje teza, że pozorność zachodzi wtedy, gdy obie strony od początku zakładają, iż praca nie będzie wykonywana, a umowa ma jedynie stworzyć tytuł do świadczeń.

Co daje odwołanie do sądu i co dzieje się do czasu wyroku?

Od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do sądu na podstawie art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w związku z art. 477⁹ § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego. Termin na wniesienie odwołania wynosi miesiąc od dnia doręczenia decyzji.

Wniesienie odwołania nie oznacza jeszcze, że sporna decyzja „znika”. Do czasu prawomocnego rozstrzygnięcia pozostaje niepewność co do tego, czy tytułem do ubezpieczeń był etat, czy nadal działalność gospodarcza. W praktyce właśnie to powoduje największe ryzyko finansowe.

Jeżeli sąd ostatecznie uzna, że umowa o pracę była rzeczywista, tytuł pracowniczy pozostanie skuteczny. Jeżeli jednak sąd podzieli stanowisko ZUS, wtedy organ może rozliczyć okres wstecznie tak, jakby od początku nie było pracowniczego tytułu do ubezpieczeń. Jeżeli rozstrzygnięcie o pozorności stanie się ostateczne, trzeba też uporządkować rozliczenia podatkowe i dokumenty ZUS; szerzej omawiamy to przy pozorności zatrudnienia i korektach PIT oraz ZUS.

Składki z działalności gospodarczej w czasie sporu z ZUS

Przy zbiegu tytułów do ubezpieczeń zasady rozliczeń wynikają przede wszystkim z art. 9 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Jeżeli osoba prowadząca pozarolniczą działalność jednocześnie pozostaje pracownikiem i z umowy o pracę osiąga co najmniej minimalne wynagrodzenie za pracę, co do zasady z działalności obowiązkowa pozostaje tylko składka na ubezpieczenie zdrowotne, a ubezpieczenia emerytalne i rentowe z JDG mają charakter dobrowolny.

Problem polega na tym, że po zakwestionowaniu etatu przez ZUS może się okazać, iż za sporny okres nie było skutecznego tytułu pracowniczego. Wtedy – w zależności od ostatecznego wyniku sprawy – ZUS może uznać, że z działalności należało opłacać pełne składki społeczne.

Nie da się więc udzielić jednej odpowiedzi dobrej dla każdej sprawy. Jeżeli działalność była nadal faktycznie prowadzona, a etat jest sporny, istnieje realne ryzyko późniejszego naliczenia zaległości z JDG. Podstawą do wydania decyzji i dochodzenia składek są art. 17 ust. 1, art. 32 oraz art. 46 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Czy można wystąpić o zasiłek chorobowy z działalności?

Prawo do zasiłku chorobowego z działalności gospodarczej zależy od objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Wynika to z art. 11 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Samo prowadzenie JDG i opłacanie składki zdrowotnej nie daje prawa do zasiłku chorobowego.

Dodatkowo obowiązuje okres wyczekiwania. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ubezpieczony dobrowolnie nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Jeżeli więc z JDG nie była opłacana składka chorobowa, późniejsze zgłoszenie do tego ubezpieczenia co do zasady nie pozwoli uzyskać zasiłku chorobowego od razu. Trzeba też uwzględnić, czy między wcześniejszym a nowym okresem ubezpieczenia zachodzi ciągłość w rozumieniu art. 4 ust. 2 ustawy zasiłkowej. To zależy od konkretnych dat.

W praktyce oznacza to, że w opisanym stanie faktycznym uzyskanie chorobowego z JDG „wstecz” najczęściej nie będzie możliwe, jeżeli ubezpieczenie chorobowe z działalności nie trwało w dniu powstania niezdolności do pracy.

Zasiłek macierzyński z etatu albo z JDG

Zasiłek macierzyński przysługuje osobie, która w dniu porodu podlega ubezpieczeniu chorobowemu albo urodzi dziecko w okresie urlopu macierzyńskiego. Podstawą są art. 29 ust. 1 pkt 1 oraz art. 30 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Ważna różnica polega na tym, że zasiłek macierzyński nie wymaga okresu wyczekiwania. Jeżeli więc kobieta w dniu porodu podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z JDG, może nabyć prawo do zasiłku macierzyńskiego z działalności od pierwszego dnia tego ubezpieczenia. To wynika z konstrukcji art. 29 ustawy zasiłkowej – ustawodawca nie uzależnia tego świadczenia od 90 dni ubezpieczenia.

Jednak w sprawie, w której ZUS kwestionuje tytuł pracowniczy, trzeba liczyć się z tym, że wniosek o zasiłek macierzyński z etatu może zostać objęty tym samym sporem. Jeżeli później zapadnie prawomocne rozstrzygnięcie niekorzystne, ZUS może domagać się zwrotu świadczenia jako nienależnie pobranego na podstawie art. 84 ust. 1 i 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Jeżeli natomiast przed porodem dojdzie do skutecznego zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z JDG, pojawia się możliwość oparcia prawa do zasiłku macierzyńskiego właśnie na działalności. Taki wariant wymaga jednak dokładnego sprawdzenia dat zgłoszeń, rozliczeń składek i tego, czy działalność była faktycznie kontynuowana.

Czy po porodzie przysługuje tzw. kosiniakowe?

Tzw. kosiniakowe, czyli świadczenie rodzicielskie, reguluje art. 17c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Świadczenie to przysługuje matce dziecka wtedy, gdy nie przysługuje jej zasiłek macierzyński ani uposażenie za okres odpowiadający urlopowi macierzyńskiemu.

Nie można więc pobierać jednocześnie zasiłku macierzyńskiego i kosiniakowego za ten sam okres. Jeżeli istnieje prawo do zasiłku macierzyńskiego z etatu albo z JDG, świadczenie rodzicielskie nie przysługuje.

Kosiniakowe może być rozwiązaniem dopiero wtedy, gdy ostatecznie nie ma żadnego skutecznego tytułu dającego zasiłek macierzyński. W sprawach spornych z ZUS bywa traktowane jako wariant zabezpieczający, ale zawsze trzeba sprawdzić, czy w danym momencie nie istnieje już prawo do zasiłku z innego tytułu.

Ubezpieczenie zdrowotne i dostęp do świadczeń medycznych

Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym regulują obecnie przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności art. 66 ust. 1. Osoba prowadząca działalność gospodarczą co do zasady podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tego tytułu.

W praktyce, jeżeli składka zdrowotna z JDG jest opłacana prawidłowo, dostęp do świadczeń zdrowotnych pozostaje zabezpieczony niezależnie od sporu o ubezpieczenia społeczne z etatu. Trzeba jednak odróżniać ubezpieczenie zdrowotne od prawa do świadczeń pieniężnych z ZUS. To są dwa różne systemy.

Warto też pamiętać, że kobieta w ciąży ma dodatkową ochronę dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Brak potwierdzenia w eWUŚ nie zawsze oznacza brak prawa do leczenia, ale w sporze z ZUS najlepiej dbać o bieżące opłacanie składki zdrowotnej z rzeczywistego tytułu.

Czy zawieszać działalność gospodarczą?

Zawieszenie działalności jest dopuszczalne na podstawie art. 23 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców. Nie zawsze jednak jest korzystne. Jeżeli działalność zostanie zawieszona, ustaje tytuł do ubezpieczeń społecznych z JDG, a więc znika też możliwość oparcia prawa do zasiłku macierzyńskiego na dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym z działalności.

Dlatego decyzja o zawieszeniu powinna zależeć od tego, jaki wariant ma być zabezpieczeniem:

• jeżeli podstawą ma pozostać wyłącznie etat i spór z ZUS ma duże szanse powodzenia – zawieszenie bywa rozważane,
• jeżeli chce Pani zachować możliwość zasiłku macierzyńskiego z JDG – zawieszenie przed porodem może ten wariant wyłączyć.

Nie ma tu uniwersalnej odpowiedzi. Znaczenie mają daty, sposób rozliczania składek, faktyczne wykonywanie działalności oraz to, czy zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego z JDG nastąpiło odpowiednio wcześnie.

Jak praktycznie ocenić swoją sytuację?

W opisanych sprawach trzeba oddzielić trzy pytania:

1. czy istnieją mocne dowody, że umowa o pracę była rzeczywiście wykonywana,
2. czy na wypadek przegranej istnieje alternatywny tytuł z JDG do zasiłku macierzyńskiego,
3. jakie będą finansowe skutki ewentualnej dopłaty składek i zwrotu świadczeń.

Jeżeli z JDG opłacana była wyłącznie składka zdrowotna, a ZUS ostatecznie wygra spór o pozorność etatu, trzeba liczyć się z możliwością późniejszego ustalenia pełnych składek społecznych za okres prowadzenia działalności. Z kolei zasiłek chorobowy z JDG zwykle nie będzie dostępny bez wcześniejszego dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i 90 dni wyczekiwania.

Najbezpieczniejsze rozwiązanie zależy więc od konkretnego stanu faktycznego i dokumentów: umowy, zakresu obowiązków, korespondencji, dowodów wykonywania pracy, list obecności, przelewów wynagrodzenia, wpisów w systemach firmowych oraz dokumentów dotyczących działalności gospodarczej.

FAQ

Czy samo odwołanie od decyzji ZUS oznacza, że nadal jestem ubezpieczona z etatu?

Nie automatycznie. Odwołanie uruchamia kontrolę sądową decyzji, ale do prawomocnego wyroku istnieje spór co do tytułu ubezpieczenia.

Czy z działalności mogę dostać zasiłek chorobowy od razu po zgłoszeniu do chorobowego?

Co do zasady nie. Przy dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym obowiązuje 90 dni okresu wyczekiwania zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, chyba że zachodzi ustawowy wyjątek.

Czy zasiłek macierzyński z JDG też wymaga 90 dni ubezpieczenia?

Nie. Zasiłek macierzyński nie jest uzależniony od okresu wyczekiwania, ale w dniu porodu trzeba podlegać ubezpieczeniu chorobowemu z danego tytułu.

Czy mogę pobierać kosiniakowe, jeśli walczę jeszcze z ZUS o zasiłek macierzyński?

Tylko gdy faktycznie nie przysługuje Pani zasiłek macierzyński. Nie można pobierać obu świadczeń za ten sam okres.

Czy po przegranej z ZUS trzeba będzie oddać świadczenia?

To możliwe. Jeżeli świadczenia okażą się nienależne, ZUS może żądać ich zwrotu na podstawie art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Źródła

• art. 6 ust. 1 pkt 1, art. 9, art. 11 ust. 1 i 2, art. 12 ust. 1, art. 17 ust. 1, art. 32, art. 46 ust. 1, art. 83 ust. 2, art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych
• art. 4 ust. 1 pkt 2 i ust. 2, art. 29 ust. 1 pkt 1, art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
• art. 22 § 1 i art. 300 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
• art. 83 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny
• art. 477⁹ § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego
• art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
• art. 17c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
• art. 23 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców
• wyrok SA w Poznaniu z 6 grudnia 2022 r., III AUa 527/21
• wyrok SA w Warszawie z 14 listopada 2022 r., III AUa 1617/21
• wyrok SA w Szczecinie z 19 października 2022 r., III AUa 128/22
• wyrok SA w Poznaniu z 28 września 2022 r., III AUa 148/21