ZUS odmówił wypłaty zasiłku chorobowego – co robić?

Dlaczego ZUS może odmówić wypłaty zasiłku chorobowego?

Odmowa wypłaty zasiłku chorobowego najczęściej wynika z przyczyn formalnych albo składkowych. W praktyce ZUS wskazuje m.in. brak wymaganego wniosku, brak zaświadczenia płatnika składek, przekroczenie terminu na zgłoszenie roszczenia, zaległości składkowe, brak podlegania ubezpieczeniu chorobowemu w dacie powstania niezdolności do pracy albo wyczerpanie okresu zasiłkowego.

W przypadku osoby prowadzącej działalność gospodarczą trzeba odróżnić dwa zagadnienia: prawo do zasiłku oraz prawidłowe rozliczenie składek. To, że lekarz wystawił e-ZLA, nie zawsze oznacza, że ZUS ma już komplet dokumentów do wypłaty świadczenia. Z kolei to, że płatnik obniżył składki za czas choroby, nie przesądza jeszcze, że miał do tego prawo.

Wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego

Przedsiębiorca, osoba współpracująca albo duchowny, gdy zasiłek wypłaca ZUS, powinien zadbać o dokumenty potrzebne do ustalenia prawa do świadczenia. Przy pierwszym zwolnieniu zwykle znaczenie ma zaświadczenie płatnika składek Z-3b albo wniosek ZAS-53. Przy kolejnym zwolnieniu w nieprzerwanym okresie niezdolności do pracy ZUS dopuszcza m.in. Z-3b w ograniczonym zakresie, ZAS-53 albo wydruk e-ZLA, jeżeli ubezpieczony otrzymał go od lekarza.

W praktyce nie warto zakładać, że samo pojawienie się e-ZLA w systemie zawsze wystarczy. Jeżeli ZUS w decyzji wskazuje brak ZAS-53, Z-3b albo innego dokumentu, należy sprawdzić, czy dokument był rzeczywiście wymagany w danym stanie faktycznym i czy został złożony w terminie.

Jeżeli wcześniej był składany wniosek do ZUS-u, a mimo to ZUS wydał decyzję odmowną, trzeba przeanalizować pouczenie, datę doręczenia decyzji i tryb odwoławczy od decyzji ZUS. Odwołanie nie polega na ponownym, ogólnym opisaniu sprawy, lecz na wskazaniu, z czym konkretnie ubezpieczony się nie zgadza i jakie dowody potwierdzają jego stanowisko.

Termin na zgłoszenie roszczenia o zasiłek

Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego przedawnia się co do zasady po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. To bardzo ważny termin dla przedsiębiorców, którzy nie składają dokumentów na bieżąco, zwłaszcza przy kilku kolejnych zwolnieniach lekarskich.

Nie każda sprawa po upływie 6 miesięcy jest jednak z góry przegrana. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda. Jeżeli natomiast niewypłacenie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, roszczenie przedawnia się po upływie 3 lat.

Dlatego w sprawie podobnej do opisanej nie wystarczy odpowiedzieć: „wniosek był spóźniony”. Trzeba zbadać, kiedy doręczono decyzję, jakie pouczenia otrzymała osoba ubezpieczona, czy ZUS wcześniej dysponował dokumentami pozwalającymi ustalić prawo do zasiłku oraz czy opóźnienie wynikało z zaniedbania ubezpieczonego, czy z okoliczności od niego niezależnych.

Składki za okres choroby i korekta dokumentów rozliczeniowych

Osoba prowadząca działalność gospodarczą jako płatnik składek odpowiada za prawidłowe rozliczenia z ZUS. Jeżeli w dokumentach rozliczeniowych obniżyła podstawę wymiaru składek za okres choroby, a później ZUS odmówił prawa do zasiłku za ten okres, Zakład może żądać korekty dokumentów i dopłaty składek.

Podstawowa zasada jest taka, że proporcjonalne zmniejszenie najniższej podstawy wymiaru składek przy niezdolności do pracy jest możliwe wtedy, gdy ubezpieczony spełnia warunki do przyznania zasiłku. Jeżeli zasiłek nie przysługuje, obniżenie składek za ten czas może zostać zakwestionowane.

Korekta nie zawsze oznacza, że nie warto walczyć o zasiłek. Czasem rozsądnym rozwiązaniem jest równoległe zabezpieczenie rozliczeń składkowych i wniesienie odwołania od decyzji zasiłkowej, zwłaszcza gdy kwota świadczenia jest znacząca albo odmowa może wpłynąć na dalsze uprawnienia.

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorcy

U przedsiębiorcy zasiłek chorobowy zależy od podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz spełnienia pozostałych warunków z ustawy zasiłkowej. Trzeba przy tym pamiętać, że od 1 stycznia 2022 r. nieterminowe opłacenie składki nie powoduje już automatycznie ustania dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. To istotna zmiana w stosunku do dawnych spraw, w których ZUS często kwestionował ciągłość ubezpieczenia właśnie z powodu składek.

Obecnie zaległość składkowa może nadal mieć znaczenie dla wypłaty świadczeń, ale nie działa już tak, jak dawniej automatyczne wyłączenie z dobrowolnego chorobowego. Jeżeli sprawa dotyczy okresów sprzed 2022 r., trzeba ocenić ją według przepisów obowiązujących w dacie choroby i płatności składek.

Przy prowadzeniu firmy szczególnie ważne jest, aby ustalić, czy w danym okresie istniał tytuł do ubezpieczeń, czy zgłoszenie do chorobowego było skuteczne, czy składki były prawidłowo rozliczane i czy ewentualne zaległości zostały uregulowane. Szerzej podobny problem omawia artykuł działalność a ubezpieczenie chorobowe.

Czy zaświadczenie o niezaleganiu chroni przed żądaniem dopłaty składek?

Zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek jest pomocne, ale nie zawsze przesądza o prawie do zasiłku za konkretny okres. ZUS może później zakwestionować rozliczenie, jeżeli po analizie dokumentów uzna, że płatnik nie miał prawa obniżyć składek albo błędnie wykazał okres podlegania ubezpieczeniom.

Nie oznacza to, że zaświadczenie jest bez znaczenia. Może być dowodem na stan konta płatnika w określonym dniu i na to, że sam ZUS nie sygnalizował wtedy zaległości. Nie zastępuje jednak decyzji o prawie do zasiłku chorobowego ani nie wyłącza możliwości późniejszej kontroli rozliczeń.

Kiedy warto odwołać się od decyzji ZUS?

Od decyzji ZUS w sprawie zasiłku można wnieść odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, co do zasady w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji. Odwołanie składa się za pośrednictwem oddziału ZUS, który wydał decyzję. Jeżeli ZUS uzna odwołanie za zasadne, może zmienić decyzję bez przekazywania sprawy do sądu; w przeciwnym razie sprawa trafia do sądu.

Odwołanie ma sens szczególnie wtedy, gdy istnieją dokumenty potwierdzające terminowe złożenie wniosku, błąd ZUS, błędne pouczenie, nieprawidłowe ustalenie okresu zasiłkowego, pominięcie kontynuacji zwolnienia albo błędną ocenę podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Mniejsze szanse powodzenia ma sprawa, w której ubezpieczony po prostu nie złożył wymaganego dokumentu i nie ma podstaw do zastosowania wyjątków od terminu przedawnienia.

Przed podjęciem decyzji warto obliczyć wartość sporu: kwotę niewypłaconego zasiłku, wysokość żądanych składek, odsetki oraz ryzyko wpływu decyzji na kolejne świadczenia. Jeżeli okres zasiłkowy się kończy albo choroba trwa długo, trzeba także sprawdzić dalsze świadczenia ZUS, w tym możliwość ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne.

Co zrobić po otrzymaniu odmowy z ZUS?

Po otrzymaniu decyzji odmownej warto działać według uporządkowanej kolejności:

• sprawdzić datę doręczenia decyzji i termin na odwołanie,
• ustalić dokładną podstawę odmowy wskazaną przez ZUS,
• zebrać e-ZLA, ZAS-53, Z-3b, potwierdzenia wysyłki dokumentów i korespondencję z ZUS,
• porównać okresy choroby z dokumentami rozliczeniowymi ZUS DRA i RCA/RSA,
• ocenić, czy zachodzi podstawa do korekty składek, odwołania od decyzji albo obu tych działań równolegle.

Nie należy zwlekać z analizą sprawy do ostatnich dni terminu. W odwołaniu trzeba wskazać konkretne zarzuty, np. błędne przyjęcie daty zgłoszenia roszczenia, pominięcie dokumentu, który był już w ZUS, błędne ustalenie ciągłości zwolnienia albo niewłaściwe zastosowanie przepisów o przedawnieniu.

FAQ

Czy samo e-ZLA wystarczy do wypłaty zasiłku chorobowego przedsiębiorcy?

Nie zawsze. e-ZLA potwierdza niezdolność do pracy, ale ZUS może potrzebować także dokumentów do ustalenia prawa i wysokości zasiłku, np. Z-3b albo ZAS-53. Przy kolejnym zwolnieniu w nieprzerwanym okresie choroby sytuacja może być prostsza, ale nadal warto sprawdzić, czego ZUS wymaga w konkretnej sprawie.

Ile czasu jest na dochodzenie zasiłku chorobowego?

Co do zasady roszczenie przedawnia się po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli opóźnienie wynikało z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego, termin może być liczony od ustania przeszkody. Przy błędzie ZUS albo płatnika roszczenie może przedawniać się po 3 latach.

Czy po odmowie zasiłku trzeba dopłacić składki?

Często tak, jeżeli przedsiębiorca wcześniej obniżył podstawę wymiaru składek za okres choroby, a ZUS uznał, że zasiłek za ten okres nie przysługuje. Dopłata i korekta zależą jednak od tego, czy decyzja ZUS jest prawidłowa i czy będzie zaskarżona.

Czy nieterminowa składka nadal powoduje ustanie dobrowolnego chorobowego?

W obecnym stanie prawnym nieterminowe opłacenie składki nie powoduje automatycznego ustania dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Dla spraw sprzed 2022 r. trzeba jednak analizować przepisy obowiązujące w tamtym okresie, bo zasady były inne.

Czy warto odwołać się od decyzji ZUS?

Warto rozważyć odwołanie, jeżeli decyzja opiera się na błędnych datach, pominiętych dokumentach, nieprawidłowym ustaleniu okresu zasiłkowego albo błędnej ocenie podlegania ubezpieczeniu. Jeżeli problem polega wyłącznie na niezłożeniu wymaganego wniosku po terminie i brak jest wyjątkowych okoliczności, szanse mogą być mniejsze.

Podsumowanie

Odmowa wypłaty zasiłku chorobowego przez ZUS nie zawsze oznacza, że sprawa jest definitywnie przegrana. Najpierw trzeba sprawdzić podstawę odmowy, terminy, złożone dokumenty i rozliczenia składkowe. W wielu sprawach kluczowe znaczenie mają dowody: potwierdzenie złożenia wniosku, historia korespondencji z ZUS, dokumenty rozliczeniowe i treść pouczenia w decyzji.

Jeżeli ZUS jednocześnie odmawia zasiłku i żąda korekty składek, warto ocenić całość sprawy łącznie. Czasem trzeba skorygować rozliczenia, czasem złożyć odwołanie, a czasem zrobić obie rzeczy w odpowiedniej kolejności, aby nie pogorszyć swojej sytuacji.

Źródła

1. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - ISAP.

2. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - ISAP.

3. Informacje ZUS dotyczące wniosku ZAS-53 i dokumentów do wypłaty zasiłku chorobowego - ZUS.

4. Informacje ZUS o postępowaniu odwoławczym od decyzji - ZUS.