Wstrzymanie wypłaty zasiłku chorobowego przez ZUS – terminy i co zrobić

Kiedy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego?

ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego, jeżeli poweźmie wątpliwości, czy ubezpieczony rzeczywiście podlegał ubezpieczeniu chorobowemu albo czy spełnia warunki do wypłaty świadczenia. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy organ bada rzeczywiste wykonywanie umowy, moment objęcia ubezpieczeniem, podstawę wymiaru składek albo przerwy między okresami ubezpieczenia.

Podstawą działania ZUS są m.in. art. 68 ust. 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 83 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Z przepisów tych wynika, że ZUS ustala obowiązek ubezpieczeń społecznych, uprawnienia do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz wydaje w tych sprawach decyzje.

Jeżeli sprawa dotyczy zasiłku chorobowego, znaczenie mają także przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, w szczególności art. 1, art. 4, art. 6, art. 8 oraz art. 61 tej ustawy.

W praktyce ZUS najczęściej wstrzymuje wypłatę do czasu wyjaśnienia, czy istniał ważny tytuł do ubezpieczenia i czy składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe była opłacana prawidłowo. Przy umowie-zleceniu ma to szczególne znaczenie, bo objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym zależy od zgłoszenia do tego ubezpieczenia, zgodnie z art. 11 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Ile czasu ZUS ma na załatwienie sprawy?

Jeżeli ZUS prowadzi postępowanie i ma wydać decyzję, obowiązują go terminy z art. 35 § 1, § 2 i § 3 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego. Sprawa powinna być załatwiona bez zbędnej zwłoki, a sprawa wymagająca postępowania wyjaśniającego – nie później niż w ciągu miesiąca. Sprawa szczególnie skomplikowana powinna być załatwiona nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od wszczęcia postępowania.

Trzeba jednak pamiętać, że do tych terminów nie wlicza się okresów wymienionych w art. 35 § 5 Kodeksu postępowania administracyjnego, czyli np. opóźnień spowodowanych z winy strony albo przyczyn niezależnych od organu.

Jeżeli ZUS nie może zakończyć sprawy w terminie, ma obowiązek zawiadomić stronę o przyczynach zwłoki i wskazać nowy termin załatwienia sprawy. Wynika to wprost z art. 36 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego. Obowiązek ten istnieje również wtedy, gdy opóźnienie wynika z przyczyn niezależnych od ZUS.

Samo ogólne stwierdzenie, że „postępowanie nadal trwa”, zwykle nie realizuje w pełni wymogów z art. 36 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli nie wskazano konkretnych przyczyn opóźnienia i nowego terminu zakończenia sprawy.

Wypłata świadczenia a wydanie decyzji

W sprawach zasiłkowych trzeba odróżnić dwa etapy: wypłatę świadczenia oraz formalne rozstrzygnięcie sporu. Jeżeli nie ma wątpliwości co do prawa do zasiłku, ZUS powinien wypłacić świadczenie w terminie określonym w art. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, czyli na bieżąco po stwierdzeniu uprawnień, nie później niż w ciągu 30 dni od dnia złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłku.

Jeżeli jednak ZUS uznaje, że do stwierdzenia prawa potrzebne jest dodatkowe postępowanie, w praktyce wstrzymuje wypłatę do czasu wyjaśnienia sprawy i wydania decyzji. Wtedy stosuje się reguły proceduralne dotyczące załatwiania sprawy i obowiązku informowania strony o opóźnieniu.

Jeżeli po zakończeniu postępowania okaże się, że zasiłek był należny, ZUS powinien wypłacić zaległe świadczenie z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, o ile spełnione są przesłanki z art. 85 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Ocena prawa do odsetek zależy jednak od tego, czy opóźnienie wynikało z okoliczności, za które ZUS ponosi odpowiedzialność.

Zobacz również:

• przejście z działalności na etat w ciąży a kontrola ZUS
• przedawnienie składek ZUS – kiedy następuje i co zrobić

Jakie prawa ma strona w postępowaniu prowadzonym przez ZUS?

Osoba, której sprawa dotyczy, ma status strony i korzysta z uprawnień przewidzianych w Kodeksie postępowania administracyjnego. ZUS powinien zapewnić stronie czynny udział w postępowaniu zgodnie z art. 10 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, a także w sposób należyty i wyczerpujący informować o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie jej praw i obowiązków, zgodnie z art. 9 Kodeksu postępowania administracyjnego.

W praktyce oznacza to, że możesz:

• żądać informacji o stanie sprawy i podstawie prawnej wstrzymania wypłaty,
• składać wyjaśnienia i dowody, np. umowy, rachunki, potwierdzenia wykonanej pracy, korespondencję, listy obecności, potwierdzenia przelewów,
• przeglądać akta sprawy i sporządzać z nich notatki lub kopie – na podstawie art. 73 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego,
• wypowiedzieć się co do zebranych dowodów przed wydaniem decyzji – na podstawie art. 10 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego.

Co zrobić, gdy ZUS prowadzi sprawę zbyt długo?

Jeżeli ZUS nie załatwia sprawy w terminie albo prowadzi ją przewlekle, podstawowym środkiem jest ponaglenie. Wynika to z art. 37 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego. Ponaglenie wnosi się, gdy:

• nie załatwiono sprawy w terminie określonym w art. 35 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w terminie wskazanym na podstawie art. 36 § 1 tej ustawy,
• postępowanie jest prowadzone dłużej, niż jest to niezbędne do załatwienia sprawy.

Ponaglenie powinno zawierać uzasadnienie, zgodnie z art. 37 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego. W sprawach ZUS wnosi się je co do zasady do organu wyższego stopnia za pośrednictwem organu prowadzącego sprawę, a gdy organu wyższego stopnia nie ma – do tego samego organu. W praktyce sposób procedowania może zależeć od rodzaju sprawy i struktury organizacyjnej ZUS, dlatego warto oznaczyć pismo jako „ponaglenie na podstawie art. 37 K.p.a.” i żądać formalnego rozpoznania.

Jeżeli ponaglenie nie przyniesie rezultatu, można rozważyć skargę do wojewódzkiego sądu administracyjnego na bezczynność albo przewlekłe prowadzenie postępowania, na podstawie art. 3 § 2 pkt 8 oraz art. 52 i nast. ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Czy można odwołać się od decyzji ZUS?

Tak. Jeżeli ZUS wyda decyzję odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego, stwierdzającą brak podlegania ubezpieczeniu albo w inny sposób negatywnie rozstrzygającą sprawę, przysługuje odwołanie do sądu. Zgodnie z art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego.

Co do zasady odwołanie wnosi się na piśmie do organu, który wydał decyzję, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji. ZUS może wtedy zmienić decyzję albo przekazać sprawę do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Jeżeli problemem jest nie sama treść decyzji, lecz przewlekłość przed jej wydaniem, właściwym środkiem nie jest odwołanie, tylko ponaglenie, a następnie ewentualnie skarga do sądu administracyjnego.

Zobacz również:

• praca na Słowacji a działalność w Polsce – składki ZUS
• zwrot składek ZUS przy emeryturze wojskowej

Jak ocenić sytuację przy umowie-zleceniu?

W opisanym typie sprawy kluczowe jest to, czy zleceniobiorca rzeczywiście podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i czy nie doszło do przerwania ubezpieczenia. Przy umowie-zleceniu prawo do zasiłku chorobowego powstaje co do zasady po upływie okresu wyczekiwania, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, czyli po 90 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Znaczenie może mieć również art. 4 ust. 2 ustawy zasiłkowej, który określa, jakie poprzednie okresy ubezpieczenia wlicza się do tego okresu. Jeżeli wystąpiły przerwy, zmiana płatnika albo zmiana rodzaju tytułu do ubezpieczenia, konieczna jest analiza dokumentów i dat. Dlatego nie każda kilkumiesięczna zwłoka oznacza automatycznie, że zasiłek na pewno się należy, ale ZUS nadal musi prowadzić sprawę zgodnie z terminami proceduralnymi i obowiązkiem informacyjnym.

FAQ

Czy ZUS może nie wypłacać zasiłku przez 4 miesiące?

Może prowadzić postępowanie wyjaśniające, ale nie może robić tego bezterminowo. Jeżeli sprawa nie została załatwiona w terminie, ZUS powinien zawiadomić o przyczynach zwłoki i wskazać nowy termin na podstawie art. 36 § 1 K.p.a.

Po jakim czasie mogę złożyć ponaglenie?

Gdy upłynął termin z art. 35 K.p.a. albo termin wyznaczony w zawiadomieniu o przedłużeniu sprawy, a ZUS nadal nie zakończył postępowania. Ponaglenie składa się na podstawie art. 37 § 1 K.p.a.

Czy samo pismo z informacją, że sprawa trwa, wystarczy?

Nie zawsze. Zawiadomienie powinno wskazywać przyczyny zwłoki i nowy termin załatwienia sprawy. Tego wymaga art. 36 § 1 K.p.a.

Czy od decyzji ZUS odwołuję się do prezesa ZUS?

Nie. W sprawach dotyczących decyzji o prawie do świadczenia co do zasady wnosi się odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS, zgodnie z art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Czy dostanę odsetki za opóźnioną wypłatę?

Jest to możliwe, ale zależy od przyczyny opóźnienia. Podstawą jest art. 85 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych i trzeba ocenić, czy ZUS odpowiada za opóźnienie w ustaleniu prawa lub wypłacie świadczenia.

Źródła

• art. 9, art. 10 § 1, art. 35 § 1-5, art. 36 § 1, art. 37 § 1-2, art. 73 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
• art. 11 ust. 2, art. 68 ust. 1 pkt 1 lit. a i c, art. 83 ust. 1 pkt 1 i 3, art. 83 ust. 2, art. 85 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych
• art. 4 ust. 1 pkt 2, art. 4 ust. 2, art. 6, art. 8, art. 61, art. 64 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
• art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi