Czy można dopisać partnera do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS?

Pani Natalia od kilku lat prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą i opłaca składki ZUS. Chciałaby zapewnić ubezpieczenie zdrowotne swojemu partnerowi, który zamknął działalność gospodarczą, nie ma obecnie dochodu i nie opłaca składek. Pyta, czy może dopisać go do swojego ubezpieczenia zdrowotnego albo w inny sposób płacić za niego składkę.

Czy partner życiowy może być zgłoszony jako członek rodziny?

Nie. Z punktu widzenia obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego partner życiowy, konkubent albo narzeczony nie jest traktowany tak samo jak małżonek. Sam fakt wspólnego zamieszkiwania, prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego, pozostawania w wieloletnim związku albo wzajemnego utrzymywania się nie wystarcza do zgłoszenia partnera do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny można zgłosić przede wszystkim małżonka, dziecko w granicach przewidzianych przepisami oraz wstępnych, np. rodziców lub dziadków, jeżeli pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym. W katalogu tym nie ma partnera życiowego, który nie jest małżonkiem.

Oznacza to, że pani Natalia, jako osoba prowadząca działalność gospodarczą, nie może zgłosić swojego partnera do ZUS na formularzu ZUS ZCNA tylko dlatego, że pozostają w związku i wspólnie prowadzą życie. Gdyby zawarli małżeństwo, sytuacja byłaby inna: mąż bez własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego mógłby zostać zgłoszony jako członek rodziny.

Kto może być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny?

Jeżeli osoba ubezpieczona ma członka rodziny bez własnego tytułu do ubezpieczenia, powinna doprowadzić do jego zgłoszenia. W praktyce robi to płatnik składek, np. pracodawca, zleceniodawca, urząd pracy albo sama osoba prowadząca działalność gospodarczą.

Jako członków rodziny można zgłaszać w szczególności:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka oraz dziecko, wobec którego ustanowiono opiekę albo które przebywa w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka,
• dziecko co do zasady do 18. roku życia, a jeśli kontynuuje naukę — do 26. roku życia,
• dziecko bez ograniczenia wieku, jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie równoważne,
• małżonka, czyli męża albo żonę,
• wstępnych, np. rodziców lub dziadków, jeżeli pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Własny tytuł do ubezpieczenia jest nadrzędny. Jeżeli członek rodziny podejmie pracę, zacznie wykonywać umowę zlecenia objętą składką zdrowotną, zarejestruje działalność gospodarczą, zarejestruje się jako bezrobotny albo uzyska inny tytuł do świadczeń, trzeba go wyrejestrować jako członka rodziny.

Jak przedsiębiorca zgłasza członka rodziny do ubezpieczenia?

Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą zgłasza członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego na formularzu ZUS ZCNA. Termin wynosi 7 dni od dnia, w którym powstały okoliczności uzasadniające zgłoszenie, np. od dnia zawarcia małżeństwa albo od dnia, w którym małżonek utracił własny tytuł do ubezpieczenia.

Za członka rodziny zgłoszonego do ubezpieczenia zdrowotnego nie opłaca się dodatkowej składki. Składka osoby ubezpieczonej nie wzrasta tylko dlatego, że zgłosiła małżonka lub dziecko. Trzeba jednak pamiętać o obowiązku aktualizacji danych: jeżeli członek rodziny uzyska własny tytuł do ubezpieczenia albo utraci status członka rodziny, należy dokonać wyrejestrowania, także co do zasady w terminie 7 dni.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wygasa zasadniczo po 30 dniach od utraty tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli więc partner pani Natalii niedawno zamknął działalność, warto ustalić dokładną datę utraty tytułu i nie zwlekać z wyborem nowego rozwiązania.

Jak zapewnić ubezpieczenie partnerowi bez ślubu?

Skoro partner nie może zostać zgłoszony jako członek rodziny, trzeba szukać innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. W praktyce najczęściej wchodzą w grę cztery rozwiązania.

1. Rejestracja jako osoba bezrobotna

Jeżeli partner spełnia warunki do uzyskania statusu osoby bezrobotnej, może zarejestrować się w powiatowym urzędzie pracy. W takiej sytuacji tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego wynika z rejestracji jako bezrobotny. To rozwiązanie bywa najprostsze, gdy osoba nie pracuje, nie prowadzi działalności i nie ma innego tytułu do ubezpieczenia.

Nie należy jednak traktować rejestracji wyłącznie jako formalności. Osoba bezrobotna musi spełniać ustawowe warunki, pozostawać gotowa do podjęcia pracy i wykonywać obowiązki wobec urzędu pracy. Utrata statusu bezrobotnego oznacza również utratę tego tytułu do ubezpieczenia.

2. Rzeczywiste zatrudnienie albo umowa zlecenia

Pani Natalia może rozważyć zatrudnienie partnera w firmie, ale tylko wtedy, gdy istnieje realna potrzeba jego pracy, a partner faktycznie wykonuje uzgodnione obowiązki. Może to być umowa o pracę albo umowa zlecenia, jeżeli jej charakter odpowiada rzeczywistej współpracy. Umowa o dzieło co do zasady nie daje samodzielnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Trzeba zachować ostrożność przy umowach zawieranych wyłącznie po to, aby uzyskać ubezpieczenie. Jeżeli praca nie jest wykonywana, wynagrodzenie jest fikcyjne albo dokumenty nie odpowiadają rzeczywistości, ZUS może badać pozorność zatrudnienia i kwestionować podleganie ubezpieczeniom.

3. Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ

Partner może sam zawrzeć umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z NFZ, jeżeli spełnia warunki do takiego ubezpieczenia. Po podpisaniu umowy trzeba złożyć dokumenty zgłoszeniowe w ZUS, zasadniczo w terminie 7 dni od podpisania umowy. Umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne nie zawiera się wstecz.

Jeżeli przerwa w ubezpieczeniu trwała nieprzerwanie co najmniej 3 miesiące, NFZ może wymagać dodatkowej opłaty. Jej wysokość zależy od długości przerwy. W uzasadnionych przypadkach można wnosić o odstąpienie od pobrania opłaty albo o rozłożenie jej na raty. Partner może sam być stroną umowy z NFZ, natomiast środki na składkę może faktycznie przekazywać mu inna osoba, np. partnerka.

4. Zawarcie małżeństwa i zgłoszenie małżonka

Po zawarciu małżeństwa osoba bez własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego może zostać zgłoszona jako małżonek. W przypadku przedsiębiorcy zgłoszenie następuje na formularzu ZUS ZCNA. Nie jest to dodatkowe ubezpieczenie komercyjne ani osobna składka za małżonka, lecz zgłoszenie ustawowego członka rodziny osoby już ubezpieczonej.

Decyzja o zawarciu małżeństwa nie powinna oczywiście wynikać wyłącznie z kwestii ubezpieczenia zdrowotnego. Trzeba brać pod uwagę także skutki rodzinne, majątkowe, spadkowe i podatkowe.

Co powinna zrobić pani Natalia?

W opisanej sytuacji pani Natalia nie może po prostu dopisać partnera do swojego ubezpieczenia zdrowotnego. Partner nie jest jej małżonkiem ani innym członkiem rodziny w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu zdrowotnym. Najbezpieczniejsze rozwiązania to:

• sprawdzenie, czy partner może zarejestrować się jako bezrobotny,
• rozważenie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ,
• zawarcie rzeczywistej umowy o pracę lub zlecenia, jeżeli partner faktycznie będzie wykonywał pracę w firmie,
• zgłoszenie jako małżonka dopiero po ewentualnym zawarciu małżeństwa.

Jeżeli partner będzie faktycznie pomagał w działalności, należy zadbać o prawidłową dokumentację: zakres obowiązków, czas pracy lub sposób wykonania zlecenia, wynagrodzenie, dowody wykonywania pracy oraz prawidłowe zgłoszenia do ZUS. Przy ubezpieczeniu dobrowolnym trzeba natomiast skontaktować się z właściwym oddziałem NFZ i ustalić dokumenty oraz ewentualną opłatę dodatkową.

FAQ

Czy mogę zgłosić konkubenta do ubezpieczenia zdrowotnego?

Nie, sam konkubinat nie daje prawa do zgłoszenia partnera jako członka rodziny. Przepisy pozwalają zgłosić m.in. małżonka, dzieci i niektórych wstępnych, ale nie partnera życiowego, który nie jest małżonkiem.

Czy po ślubie mogę zgłosić męża albo żonę do ZUS?

Tak, jeżeli małżonek nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Osoba prowadząca działalność gospodarczą dokonuje zgłoszenia na formularzu ZUS ZCNA, zasadniczo w terminie 7 dni od powstania obowiązku zgłoszenia.

Czy za małżonka zgłoszonego jako członek rodziny płaci się dodatkową składkę?

Nie. Zgłoszenie małżonka jako członka rodziny nie powoduje naliczenia dodatkowej składki zdrowotnej. Warunkiem jest jednak brak własnego tytułu do ubezpieczenia po stronie małżonka.

Czy można zatrudnić partnera tylko po to, aby miał ubezpieczenie?

Umowa powinna odpowiadać rzeczywistości. Jeżeli partner faktycznie wykonuje pracę lub zlecenie, można rozważyć takie rozwiązanie. Jeżeli umowa jest pozorna, zawarta tylko na papierze i bez rzeczywistego świadczenia pracy, ZUS może ją kwestionować.

Czy dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ działa wstecz?

Nie. Umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne nie zawiera się wstecz. Po podpisaniu umowy trzeba jeszcze dokonać zgłoszenia w ZUS. Przy przerwie w ubezpieczeniu trwającej co najmniej 3 miesiące może pojawić się opłata dodatkowa.

Co jeśli ktoś skorzystał z leczenia, a powinien być zgłoszony do ubezpieczenia?

W niektórych sytuacjach możliwe jest wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia, zwłaszcza gdy dana osoba miała prawo do zgłoszenia jako członek rodziny, ale formalność nie została wykonana. Termin jest krótki, dlatego po informacji z NFZ albo po skorzystaniu ze świadczenia trzeba działać niezwłocznie.

Podsumowanie

Partner życiowy nie może zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w ZUS jako członek rodziny tylko dlatego, że pozostaje z osobą ubezpieczoną we wspólnym pożyciu. Przepisy przewidują zgłoszenie m.in. małżonka, dzieci oraz określonych wstępnych, ale nie obejmują konkubenta ani narzeczonego.

W sytuacji podobnej do sprawy pani Natalii należy wybrać inne rozwiązanie: rejestrację partnera jako bezrobotnego, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, rzeczywistą umowę stanowiącą tytuł do ubezpieczenia albo zgłoszenie po zawarciu małżeństwa. Najważniejsze jest, aby wybrany wariant odpowiadał faktycznej sytuacji, a dokumenty składane do ZUS i NFZ były zgodne z rzeczywistością.

Źródła:
1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych — tekst ustawy w ISAP.
2. Ministerstwo Zdrowia — Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne.
3. ZUS — Ubezpieczenie członków rodziny.
4. Ministerstwo Zdrowia — Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.