Ubezpieczenie zdrowotne i świadczenia dla niepełnosprawnego dziecka

Ubezpieczenie zdrowotne dziecka po utracie pracy przez matkę

Jeżeli matka dziecka traci tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego wynikający z umowy o pracę, dziecko może zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego przez ojca jako członek rodziny. Podstawą jest art. 5 pkt 3 lit. a oraz art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis ten nakłada na osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego obowiązek zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

Dziecko może być zgłoszone przez jednego z rodziców. Nie ma znaczenia, że rodzice nie są małżeństwem, jeżeli ojciec jest rodzicem dziecka i dziecko pozostaje członkiem jego rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgłoszenie dziecka przez ojca nie wymaga zawarcia małżeństwa z matką dziecka.

W praktyce ojciec powinien złożyć u swojego pracodawcy pisemny wniosek o zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Pracodawca, jako płatnik składek, przekazuje zgłoszenie do ZUS na formularzu ZUS ZCNA. Zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgłoszenia członka rodziny należy dokonać w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących obowiązek zgłoszenia.

Do zgłoszenia warto przygotować: imię i nazwisko dziecka, PESEL dziecka, datę urodzenia, adres zamieszkania oraz informację, że dziecko ma zostać zgłoszone jako członek rodziny pracownika. Jeżeli PESEL nie został jeszcze nadany, pracodawca powinien poinformować, jakie dane tymczasowo przyjmie do zgłoszenia i kiedy trzeba będzie je uzupełnić.

Czy dziecko straci prawo do leczenia na NFZ?

Co do zasady nie powinno dojść do realnej przerwy w dostępie dziecka do leczenia. Niezależnie od obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przyznaje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osobom posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Polski, które nie ukończyły 18. roku życia. W tym kontekście znaczenie ma również refundacja leków dla dziecka a świadczenie rehabilitacyjne rodzica.

Oznacza to, że brak technicznego zgłoszenia dziecka w systemie nie powinien skutkować odmową udzielenia świadczenia medycznego finansowanego przez NFZ. Nie zwalnia to jednak rodzica z obowiązku uporządkowania zgłoszenia, ponieważ art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nadal nakłada obowiązek zgłoszenia członka rodziny.

Jeżeli matka po zakończeniu zatrudnienia zarejestruje się jako osoba bezrobotna, tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego może wynikać także z rejestracji w powiatowym urzędzie pracy. Wynika to z art. 66 ust. 1 pkt 24 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wtedy urząd pracy zgłasza osobę bezrobotną do ubezpieczenia zdrowotnego, a osoba ubezpieczona może zgłaszać członków rodziny, jeżeli nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia.

Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka a prawo do świadczeń

W sprawach świadczeń dla dziecka istotne jest nie tylko zaświadczenie od lekarza, lecz przede wszystkim formalne orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez powiatowy albo miejski zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności. W przypadku osób, które nie ukończyły 16 lat, podstawą orzekania jest art. 4a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

Dla świadczenia pielęgnacyjnego szczególnie ważne są wskazania w orzeczeniu. Art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych wymaga, aby dziecko legitymowało się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału opiekuna dziecka w procesie leczenia, rehabilitacji i edukacji. W praktyce chodzi o punkt 7 i punkt 8 orzeczenia.

Jeżeli orzeczenie nie zawiera wymaganych wskazań, organ gminy może odmówić świadczenia pielęgnacyjnego, nawet gdy dziecko rzeczywiście wymaga znacznej opieki. W takiej sytuacji trzeba rozważyć odwołanie od orzeczenia zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, a nie tylko od decyzji w sprawie świadczenia.

Najważniejsze świadczenia dla rodziny dziecka z niepełnosprawnością

Poniżej przedstawiamy świadczenia, które najczęściej mają znaczenie w sytuacji rodziców małego dziecka z niepełnosprawnością. Część z nich przysługuje bez względu na dochód, a część zależy od kryterium dochodowego lub od treści orzeczenia.

Jednorazowe świadczenie „Za życiem”

Jednorazowe świadczenie w wysokości 4000 zł wynika z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”. Przysługuje z tytułu urodzenia żywego dziecka, u którego stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, powstałe w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Wniosek składa się w urzędzie gminy, MOPS, GOPS albo innej jednostce realizującej świadczenia rodzinne. Zgodnie z art. 10 ust. 4 ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” wniosek należy złożyć w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.

Do wniosku zwykle potrzebne jest zaświadczenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację drugiego stopnia albo tytuł specjalisty w odpowiedniej dziedzinie medycyny, potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu. Trzeba też wykazać, że matka pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, co wynika z art. 10 ust. 5 ustawy „Za życiem” w związku z przepisami ustawy o świadczeniach rodzinnych dotyczącymi zaświadczenia o opiece medycznej.

Świadczenie pielęgnacyjne po zmianach od 2024 r.

Od 1 stycznia 2024 r. świadczenie pielęgnacyjne funkcjonuje na nowych zasadach. Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych przysługuje m.in. matce albo ojcu dziecka z niepełnosprawnością, jeżeli dziecko nie ukończyło 18 lat i posiada wymagane orzeczenie. W odróżnieniu od wcześniejszych zasad, świadczenie nie jest obecnie uzależnione od rezygnacji z zatrudnienia albo innej pracy zarobkowej. Opiekun może więc pracować, o ile spełnia ustawowe warunki świadczenia. Świadczenia związane z opieką wymagają też oceny, co dzieje się po ustaniu opieki wskutek śmierci dziecka; osobno omawiamy to w materiale o świadczeniach dla matki po śmierci niepełnosprawnego dziecka.

Świadczenie pielęgnacyjne nie zależy od dochodu rodziny. Jeżeli w rodzinie jest więcej niż jedno dziecko z niepełnosprawnością, art. 17 ust. 3e ustawy o świadczeniach rodzinnych przewiduje podwyższenie świadczenia o 100% na drugie i każde kolejne dziecko, na które spełnione są warunki.

W opisanej sytuacji partnerka mogłaby ubiegać się o świadczenie pielęgnacyjne, jeżeli dziecko ma formalne orzeczenie o niepełnosprawności z wymaganymi wskazaniami, a ona spełnia pozostałe warunki z art. 17 ustawy o świadczeniach rodzinnych. Ojciec również może być osobą uprawnioną, jeżeli to on faktycznie sprawuje opiekę i spełnia ustawowe warunki. Wniosek składa się w gminie, MOPS albo GOPS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania.

Zasiłek pielęgnacyjny dla dziecka

Zasiłek pielęgnacyjny jest świadczeniem przysługującym dziecku z niepełnosprawnością na podstawie art. 16 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych. Jego celem jest częściowe pokrycie wydatków wynikających z konieczności zapewnienia opieki i pomocy innej osoby w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.

Kwota zasiłku pielęgnacyjnego wynosi 215,84 zł miesięcznie. Świadczenie nie zależy od dochodu rodziny. Wniosek składa się w gminie, MOPS albo GOPS. Zasiłek jest przyznawany zasadniczo na okres ważności orzeczenia o niepełnosprawności dziecka.

Zasiłek rodzinny, dodatki i dochód rodziny

Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego są świadczeniami dochodowymi. Zgodnie z art. 5 ust. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, jeżeli członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności, kryterium dochodowe wynosi 764 zł na osobę w rodzinie. Przy trzyosobowej rodzinie daje to próg 2292 zł miesięcznie.

Jeżeli jedynym dochodem rodziny jest około 3000 zł netto miesięcznie, dochód na osobę wynosi około 1000 zł. W takim wariancie próg 764 zł na osobę byłby przekroczony. Trzeba jednak sprawdzić dochód w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych, ponieważ organ bierze pod uwagę dochód z odpowiedniego roku bazowego, utratę dochodu i uzyskanie dochodu. Zasady te wynikają z art. 3 pkt 23 i 24 oraz art. 5 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

Jeżeli kryterium jest przekroczone, organ stosuje mechanizm złotówka za złotówkę z art. 5 ust. 3 ustawy o świadczeniach rodzinnych. Oznacza to, że świadczenia rodzinne mogą zostać pomniejszone o kwotę przekroczenia. Gdy przekroczenie jest większe niż suma należnych świadczeń, wypłata nie będzie przysługiwać.

800+, becikowe i świadczenie rodzicielskie

Świadczenie wychowawcze 800+ przysługuje na dziecko do ukończenia 18. roku życia na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci. Nie zależy od dochodu ani od niepełnosprawności dziecka. Wniosek składa się do ZUS, zasadniczo elektronicznie.

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka, potocznie becikowe, wynosi 1000 zł i wynika z art. 15b ustawy o świadczeniach rodzinnych. Przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza 1922 zł netto. Wniosek należy złożyć w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka. Zasadniczo wymagane jest także pozostawanie matki pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu.

Świadczenie rodzicielskie, o którym mowa w art. 17c ustawy o świadczeniach rodzinnych, wynosi 1000 zł miesięcznie i przysługuje osobom, które nie mają prawa do zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia macierzyńskiego. Jeżeli matka pobiera zasiłek macierzyński, świadczenie rodzicielskie co do zasady nie będzie przysługiwać za ten sam okres.

Dofinansowania PFRON, rehabilitacja i ulga podatkowa

Rodzina dziecka z niepełnosprawnością może korzystać także z dofinansowań ze środków PFRON. Podstawę działań powiatu w tym zakresie stanowi art. 35a ust. 1 pkt 7 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. W praktyce wnioski składa się najczęściej w powiatowym centrum pomocy rodzinie, miejskim ośrodku pomocy społecznej albo innej jednostce wskazanej przez powiat.

Dofinansowanie może dotyczyć m.in. uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, likwidacji barier architektonicznych, technicznych lub w komunikowaniu się. Warunki, limity i terminy naborów zależą od rodzaju pomocy oraz środków dostępnych w danym powiecie.

Rodzic rozliczający PIT może również skorzystać z ulgi rehabilitacyjnej, jeżeli poniósł wydatki na cele rehabilitacyjne albo związane z ułatwieniem wykonywania czynności życiowych dziecka z niepełnosprawnością. Podstawą jest art. 26 ust. 1 pkt 6 oraz art. 26 ust. 7a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych. Trzeba przechowywać dokumenty potwierdzające wydatek, a odliczeniu nie podlegają wydatki sfinansowane lub zwrócone ze środków publicznych, w tym z PFRON albo NFZ.

Świadczenie wspierające nie dla małego dziecka

Warto odróżnić świadczenia dla dziecka od świadczenia wspierającego. Świadczenie wspierające wynika z ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym i przysługuje osobie z niepełnosprawnością, która ukończyła 18 lat, po uzyskaniu decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Nie jest więc świadczeniem dla 4-miesięcznego dziecka.

W przypadku małego dziecka najważniejsze są obecnie: prawidłowe orzeczenie o niepełnosprawności, zasiłek pielęgnacyjny, ewentualne świadczenie pielęgnacyjne dla opiekuna, świadczenie „Za życiem”, 800+, becikowe oraz dofinansowania rehabilitacyjne.

FAQ

Czy ojciec może ubezpieczyć dziecko, jeżeli nie ma ślubu z matką?

Tak. Jeżeli jest ojcem dziecka i sam podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu, może zgłosić dziecko jako członka rodziny. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie uzależnia tego uprawnienia od małżeństwa rodziców.

Czy brak zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia oznacza odpłatne leczenie?

Co do zasady nie. Dziecko, które ma obywatelstwo polskie, mieszka w Polsce i nie ukończyło 18 lat, jest świadczeniobiorcą na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Mimo to rodzic powinien dopełnić formalności zgłoszeniowych.

Czy matka może pobierać świadczenie pielęgnacyjne i pracować?

Na nowych zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. świadczenie pielęgnacyjne na dziecko do 18 lat nie jest uzależnione od rezygnacji z zatrudnienia. Trzeba jednak spełnić pozostałe warunki z art. 17 ustawy o świadczeniach rodzinnych, w szczególności dotyczące orzeczenia dziecka.

Czy zasiłek pielęgnacyjny zależy od dochodu rodziny?

Nie. Zasiłek pielęgnacyjny dla dziecka z niepełnosprawnością przysługuje bez kryterium dochodowego. Podstawą jest art. 16 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

Czy przy dochodzie 3000 zł netto można dostać zasiłek rodzinny?

To zależy od dochodu ustalanego według ustawy o świadczeniach rodzinnych, liczby członków rodziny oraz ewentualnej utraty lub uzyskania dochodu. Przy trzyosobowej rodzinie i dziecku z niepełnosprawnością próg wynosi 764 zł na osobę, ale organ stosuje także mechanizm złotówka za złotówkę.

Źródła

• Art. 2 ust. 1 pkt 3, art. 5 pkt 3, art. 66 ust. 1 pkt 24, art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
• Art. 4a ust. 1 oraz art. 35a ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
• Art. 5, art. 13, art. 15b, art. 16, art. 17 i art. 17c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
• Art. 10 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”.
• Art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci.
• Ustawa z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym.
• Art. 26 ust. 1 pkt 6 oraz art. 26 ust. 7a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.