Świadczenie uzupełniające z ZUS a orzeczenie o niepełnosprawności

Czy orzeczenie z MOPR-u wystarcza do świadczenia uzupełniającego?

Nie. Co do zasady orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez miejski lub powiatowy zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności nie zastępuje orzeczenia wymaganego do przyznania świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Świadczenie to reguluje ustawa z 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Zgodnie z art. 2 ust. 1 tej ustawy świadczenie przysługuje osobie, która ukończyła 18 lat, mieszka w Polsce w warunkach wskazanych w ustawie, jest niezdolna do samodzielnej egzystencji oraz nie posiada prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo łączna kwota tych świadczeń nie przekracza ustawowego limitu. Osobnym, ale powiązanym problemem jest świadczenia dla seniora bez emerytury i renty.

Jak wynika z art. 2 ust. 2 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji uważa się osobę posiadającą:

• orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo
• orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo
• orzeczenie o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Przy świadczeniu z ZUS najczęściej chodzi więc o orzeczenie lekarza orzecznika ZUS albo komisji lekarskiej ZUS wydane w trybie przepisów rentowych. Samo orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności nie daje automatycznie prawa do tego świadczenia.

Jak ZUS rozumie niezdolność do samodzielnej egzystencji?

Definicję tego pojęcia zawiera art. 13 ust. 5 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Przepis stanowi, że niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W praktyce nie chodzi wyłącznie o samą chorobę lub wiek. ZUS ocenia, czy dana osoba rzeczywiście wymaga pomocy przy codziennym funkcjonowaniu, np. przy poruszaniu się, ubieraniu, higienie, przygotowaniu i spożywaniu posiłków, przyjmowaniu leków czy załatwianiu podstawowych spraw życiowych.

To dlatego nawet osoba w podeszłym wieku, pobierająca niewysoką rentę rodzinną i zasiłek pielęgnacyjny, nie otrzyma świadczenia automatycznie. Wiek 82 lat sam w sobie nie zastępuje ustawowego orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Zobacz również:

• wstrzymanie wypłaty zasiłku chorobowego przez ZUS – terminy i co zrobić
• gdy ZUS błędnie ustala prawo do świadczenia

Jakie warunki trzeba spełnić obecnie?

Poza samym orzeczeniem trzeba spełnić także pozostałe warunki z art. 2 ust. 1 oraz ust. 3–4 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Najważniejsze są:

• ukończone 18 lat,
• zamieszkiwanie w Polsce oraz posiadanie obywatelstwa polskiego albo odpowiedniego tytułu pobytowego lub prawa pobytu,
• brak prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo pobieranie ich w łącznej kwocie nieprzekraczającej ustawowego limitu.

Świadczenie uzupełniające ma charakter wyrównujący. Oznacza to, że jego wysokość zależy od sumy pobieranych już świadczeń publicznych. Jeżeli łączna kwota takich świadczeń przekracza ustawowy próg, prawo do świadczenia nie przysługuje. Jeżeli mieści się poniżej progu, ZUS ustala wysokość świadczenia zgodnie z aktualnym limitem ustawowym.

Do świadczeń branych pod uwagę należą co do zasady świadczenia pieniężne finansowane ze środków publicznych, z wyjątkami wskazanymi w ustawie. Ocena, czy dany dodatek lub świadczenie wlicza się do limitu, zależy od jego charakteru prawnego i aktualnego brzmienia przepisów.

Czy renta rodzinna i zasiłek pielęgnacyjny mają znaczenie?

Tak, ale nie w ten sam sposób.

Renta rodzinna jest świadczeniem finansowanym ze środków publicznych, więc ma znaczenie przy badaniu limitu uprawniającego do świadczenia uzupełniającego.

Zasiłek pielęgnacyjny nie jest jednak tym samym co dodatek pielęgnacyjny z ZUS i nie należy automatycznie utożsamiać tych świadczeń. W praktyce przy ustalaniu prawa do świadczenia uzupełniającego trzeba sprawdzić, czy konkretne świadczenie mieści się w katalogu świadczeń uwzględnianych przy limicie, czy korzysta z wyłączenia ustawowego. Tę ocenę najlepiej oprzeć na aktualnej treści decyzji ZUS i przepisów obowiązujących w dacie rozstrzygnięcia.

Jeżeli ZUS wydał decyzję odmowną, to najważniejsze jest ustalenie, czy odmowa wynikała z braku uznania niezdolności do samodzielnej egzystencji, czy z przekroczenia limitu świadczeń. To są dwie różne podstawy odmowy i wymagają innej argumentacji w odwołaniu.

Jak wygląda procedura orzecznicza w ZUS?

Tryb orzekania w sprawach niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji wynika z art. 14 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W pierwszej kolejności orzeka lekarz orzecznik ZUS. Jeżeli jego orzeczenie jest niekorzystne, można wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS.

Sprzeciw wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Wynika to z art. 14 ust. 2c ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

Dopiero na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu, albo orzeczenia komisji lekarskiej, ZUS wydaje decyzję w sprawie świadczenia.

Jeżeli została już doręczona decyzja odmowna, przysługuje odwołanie do sądu na zasadach z art. 83 ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w związku z art. 477(9) § 1 Kodeksu postępowania cywilnego. Termin wynosi miesiąc od doręczenia decyzji, a odwołanie składa się za pośrednictwem ZUS.

Co zrobić w opisanej sytuacji?

Jeżeli lekarz orzecznik ZUS stwierdził zdolność do samodzielnej egzystencji, a termin 14 dni jeszcze nie upłynął, należy wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Jeżeli ZUS wydał już decyzję po rozpoznaniu sprawy, trzeba sprawdzić, czy:

• sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika został złożony prawidłowo i w terminie,
• decyzja została wydana po orzeczeniu komisji lekarskiej, czy bez sprzeciwu,
• nie upłynął termin do odwołania do sądu.

W sprzeciwie lub odwołaniu warto wskazać konkretnie, z jakimi czynnościami osoba sobie nie radzi i jakiej pomocy wymaga na co dzień. Same ogólne stwierdzenia o chorobie lub wieku zwykle nie wystarczą.

Trzeba też dołączyć aktualną dokumentację medyczną: wypisy ze szpitala, zaświadczenia od lekarzy prowadzących, opisy badań, dokumentację neurologiczną, internistyczną, geriatryczną, psychiatryczną lub ortopedyczną – zależnie od schorzeń. Szczególnie istotne są dokumenty opisujące ograniczenia funkcjonalne, a nie tylko same rozpoznania.

Czy można powoływać się na orzeczenie o niepełnosprawności?

Tak, ale pomocniczo. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności może być załącznikiem potwierdzającym stan zdrowia i potrzebę wsparcia, jednak nie zastępuje ono orzeczenia wymaganego przez art. 2 ust. 2 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Innymi słowy: warto je dołączyć, ale nie można skutecznie argumentować, że ZUS ma obowiązek przyznać świadczenie wyłącznie dlatego, że istnieje orzeczenie MOPR lub powiatowego zespołu.

Jakie argumenty są najważniejsze w odwołaniu?

Najsilniejsze są argumenty odnoszące się do realnej niesamodzielności, a nie do samego wieku czy nazwy choroby. W praktyce warto opisać:

• czy osoba wymaga pomocy przy myciu, ubieraniu, korzystaniu z toalety, przygotowywaniu posiłków,
• czy może samodzielnie wyjść z domu i bezpiecznie wrócić,
• czy kontroluje przyjmowanie leków,
• czy cierpi na zaburzenia pamięci, orientacji lub równowagi,
• czy wymaga stałego nadzoru z uwagi na ryzyko upadku, omdlenia albo dezorientacji.

W postępowaniu sądowym często kluczowa jest opinia biegłych. Sąd nie jest związany oceną lekarza orzecznika ZUS i może samodzielnie ustalić, czy przesłanka niezdolności do samodzielnej egzystencji została spełniona.

Zobacz również:

• błędna podstawa prawna w decyzji administracyjnej – co zrobić
• jak działać w sprawach osoby ciężko chorej i niesamodzielnej

Tabela: jakie orzeczenia mają znaczenie dla świadczenia uzupełniającego?

FAQ

Czy znaczny stopień niepełnosprawności daje automatycznie świadczenie uzupełniające?

Nie. Taki dokument nie zastępuje orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaganego przez art. 2 ust. 2 ustawy o świadczeniu uzupełniającym.

Ile czasu jest na sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS?

14 dni od dnia doręczenia orzeczenia, zgodnie z art. 14 ust. 2c ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

Czy od decyzji ZUS można iść do sądu?

Tak. Odwołanie od decyzji wnosi się w terminie miesiąca od doręczenia decyzji, za pośrednictwem ZUS, do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Czy sam podeszły wiek wystarcza do uzyskania świadczenia?

Nie. Wiek może potwierdzać trudności życiowe, ale nie zastępuje ustawowych przesłanek i oceny niesamodzielności.

Czy warto dołączać dokumenty spoza ZUS?

Tak. Wypisy, opinie lekarzy prowadzących, karty leczenia i orzeczenie o niepełnosprawności mogą być ważnym materiałem dowodowym, choć same nie przesądzają o prawie do świadczenia.

Źródła

• Ustawa z 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.
• Ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, w szczególności art. 13 ust. 5 i art. 14.
• Ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, art. 83 ust. 2.
• Kodeks postępowania cywilnego, art. 477(9) § 1.
• Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 21 lutego 2002 r., III AUa 1333/01.
• Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 19 listopada 1998 r., III AUa 1035/98.
• Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00.