Odmowa wypłaty odszkodowania polisy na życie po operacji tarczycy

Umowa ubezpieczenia

W ubezpieczeniu dobrowolnym ramy ochrony ubezpieczeniowej reguluje umowa ubezpieczenia. Strona decyduje się na zapłatę składki ubezpieczeniowej za ochronę właśnie taką, jak przewiduje umowa. Umowę w tym przypadku stanowią postanowienia polisy, których integralną częścią są Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Panu te ogólne warunki ubezpieczenia powinny być przedstawione przed zawarciem umowy – tym samym teoretycznie je Pan znał i właśnie na taką ochronę decydował się opłacając składkę. Na mocy art. 897 § 1 Kodeksu cywilnego (K.c.) – postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami Kodeksu cywilnego o ubezpieczeniach (art. 805 i następne K.c.) są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.

Niestety, jak przywołuje ubezpieczyciel, w Pana umowie jest wyraźny zapis dotyczący karencji. Na ten zapis ubezpieczyciel może się powołać w ewentualnym postępowaniu sądowym dla uwolnienia się od odpowiedzialności. Co do kolejnego ryzyka – poważnego zachorowania – także w OWU ubezpieczyciel przewidział cytowane w odpowiedzi postanowienia. W opisanym przypadku można by rozważać zatem tylko ochronę na wypadek ryzyka pobytu w szpitalu.

Ochrona ubezpieczeniowa po okresie karencji

Z analizy dokumentacji wynika, że ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się po upływie 6 miesięcy, a Pan podał, że zachorowanie (rozpoznanie wycinka histopatologicznego) nastąpiło wcześniej. W dniu rozpoznania nie minął jeszcze 6-miesięczny okres karencji, o którym mowa w § 26 ust. 6 OWU. Proszę te daty jeszcze sprawdzić, bo gdyby wynikało z nich coś innego, odwołanie mogłoby być zasadne. Dodam też, że gdyby już wcześniej miał Pan zawartą umowę ubezpieczenia na życie w tej firmie ubezpieczeniowej, w tym w ramach pracowniczego ubezpieczenia grupowego, okres poprzedni mógłby wliczyć się do tej karencji. Jak rozumiem, tu takiego przypadku nie było. Rzeczywiście zatem nie widzę szans w świetle brzmienia OWU, które jest jasne, na uzyskanie odszkodowania z tytułu poważnego zachorowania.

Wyłączenie z ubezpieczenia niektórych rodzajów operacji

Operację przeszedł Pan już po upływie okresu karencji. Jednakże ubezpieczyciel rzeczywiście w OWU – § 28 ust. 3 ograniczył odpowiedzialność z tytułu operacji, wyłączając z niej niektóre rodzaje operacji w załączniku nr 4 do OWU w tym – jak podaje w odpowiedzi – niestanowiący według tego załącznika nowotworu złośliwego rak brodawkowaty tarczycy ograniczony do gruczołu tarczowego o stopniu zaawansowania T1 wg klasyfikacji TNM (łącznie z T1a i T1b). Według tej klasyfikacji z informacji odnalezionych w internecie:

• T1 – guz nie większy niż 2 cm, ograniczony do tarczycy,
• T1a – guz nie większy niż 1 cm, ograniczony do tarczycy,
• T1b – guz większy niż 1 cm i nie większy niż 2cm, ograniczony do tarczycy.

W karcie informacyjnej ze szpitala nie znalazłam danych co do wielkości guza – proszę zatem zweryfikować według pozostałej dokumentacji, czy w istocie w Pana przypadku może zachodzić stopień zaawansowania T1. Nie jestem lekarzem i nie mogę rozstrzygnąć na podstawie dołączonej dokumentacji, czy u Pana było ograniczenie do gruczołu tarczowego – proszę to skonsultować z lekarzem. Gdyby się okazało, że Pana przypadek nie spełniał wymienionych w OWU warunków wyłączających, mógłby Pan podważać decyzję ubezpieczyciela. Jeśli spełnia – nie widzę do tego podstaw.