Leczenie w USA a zwrot kosztów z NFZ, kiedy jest to możliwe?

Kiedy NFZ pokryje koszty leczenia za granicą?

Jeśli chodzi o leczenie zagraniczne – Narodowy Fundusz Zdrowia w wielu sytuacjach pokrywa koszty leczenia w UE, np. na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). W niektórych przypadkach Polska ma podpisane umowy z krajami spoza UE, które gwarantują polskim obywatelom bezpłatny dostęp do podstawowych usług medycznych (niestety, nie dotyczy to USA).

Co do zasady, refundacja kosztów leczenia w Stanach Zjednoczonych nie podlega przepisom unijnym. Istnieją jednak sytuacje, w których pacjent może starać się o pokrycie kosztów leczenia w USA przez NFZ, ale proces ten jest skomplikowany oraz wymaga spełnienia szeregu warunków. Dotyczy to przede wszystkim:

1. leczenia, które nie jest dostępne w Polsce,
2. leczenia ratunkowego,
3. leczenia dzieci,
4. programów leczenia w ramach Unii Europejskiej.

W nagłych przypadkach, gdy życiu lub zdrowiu pacjenta grozi niebezpieczeństwo, a nie ma możliwości udzielenia mu niezbędnej pomocy w Polsce (np. jest wykluczone przewiezienie pacjenta do Polski), NFZ może sfinansować leczenie ratunkowe za granicą, w tym w USA. To są stosunkowo rzadkie sytuacje, niemniej jednak warto pamiętać o takiej możliwości.

Ostra niewydolność serca – objawy

Niewydolność serca to stan, w którym serce nie jest zdolne do pompowania odpowiedniej ilości krwi do narządów naszego organizmu. W konsekwencji do poszczególnych narządów dociera zbyt mało tlenu niezbędnego do ich funkcjonowania lub też zbyt dużo krwi zalega w narządach ciała. Powoduje to u pacjenta zespół typowych dolegliwości i objawów.

Można mniemać, że doszło do ostrej niewydolność – stanu, w którym objawy niewydolności serca pojawiły się nagle i szybko narastały.

Objawy podmiotowe (odczuwane przez chorego):

• typowe:
  – duszność – to najczęstszy i najbardziej charakterystyczny objaw niewydolności serca. Początkowo występuje w czasie wysiłku fizycznego, później podczas niewielkiej aktywności, aż w końcu pojawia się w spoczynku,
  – stałe zmęczenie, znużenie, zmniejszona tolerancja wysiłku – nie jest wynikiem nadmiernego wysiłku fizycznego ani brakiem kondycji fizycznej, lecz wynika z niedotlenienia mięśni szkieletowych,
  – orthopnoë – uczucie duszności 1–2 minuty po położeniu się, które ustępuje po kilku minutach od przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej. Czasami objaw ten jest tak silny, że pacjent może spać w pozycji siedzącej w fotelu,
  – napadowa duszność nocna – to ciężka duszność, która budzi chorego ze snu po 2-3 godzinach od położenia się do łóżka. Ustępuje zwykle po ok. 30 minut od przyjęcia pozycji siedzącej,
  – obrzęki wokół kostek u nóg,
• mniej typowe:
  – kaszel nocny – zazwyczaj suchy, ale w czasie zaostrzenia niewydolności serca może być połączony z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny,
  – świszczący oddech,
  – uczucie pełności,
  – utrata apetytu,
  – splątanie (zwłaszcza u osób starszych),
  – depresja,
  – kołatania serca,
  – zawroty głowy,
  – omdlenia,
  – bendopnea – to duszność, która pojawia się podczas schylania, np. przy wiązaniu butów lub zakładaniu skarpet. Pojawia się ok. 30 sekund po pochyleniu. 

Leczenie ratujące życie – jak interpretuje to NFZ?

Powszechnie uznaje się, że gwałtownie pojawiające się objawy niewydolności serca lub nagłe znaczne pogorszenie objawów u osoby z rozpoznaną niewydolnością serca stanowią zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej.

W przypadku Pani partnera pomoc natychmiastowa możliwa była tylko w USA. Przewiezienie pacjenta było teoretycznie możliwe, lecz mogło skutkować: nieudzielaniem natychmiastowej pomocy, pogorszeniem się stanu zdrowia pacjenta, a w skrajnych przypadkach nawet śmiercią.

Nie jest z kolei powszechnie wiadomo, że NFZ zwróci tylko koszty leczenia, które podlegają refundacji w Polsce. Pozostałe przerzuca na zainteresowanych. Jeśli Fundusz zapłaci za daną procedurę medyczną, to taką stawkę, jaka obowiązuje w Polsce, a różnicę trzeba będzie pokryć z własnej kieszeni, jeśli nie posiadamy ubezpieczenia (lub nie jest ono wystarczające).

W przypadku nagłego stanu zagrożenia życia prawo daje gwarancję finansowania leczenia w każdym podmiocie leczniczym, który świadczenia udzieli. Ale dane leczenie, chociaż jest świadczeniem ratującym życie, może być przez NFZ uznane tylko za pilne, a nie nagłe.

W opisanym przypadku leczenie w placówce w USA podyktowane było koniecznością, a nie wymysłem Pani partnera (nie pojechał tam w tym celu). Realizacja leczenia przez świadczeniodawcę, mającego zawartą umowę z NFZ, nie była więc w jego wypadku możliwa.

Według NFZ formalnie obowiązujące przepisy nie przewidują refundacji kosztów udzielonych w kraju świadczeń zdrowotnych w sytuacjach innych niż stany nagłe. Konstytucyjne prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie oznacza, że Konstytucja zakłada powszechną dostępność wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Warunki i zakres świadczeń regulować ma ustawa, a ta nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy kosztów jego leczenia wykonanych w trybie prywatnym.

Rekomendacja – jak starać się o refundację kosztów?

Uznałbym, że warto wystąpić do NFZ. Konieczna byłaby dokumentacja medyczna z USA, rachunki itd. oraz wszystko, co mogłoby świadczyć o stanie nagłym. Jednak ewentualna refundacja zależeć będzie od stanowiska NFZ. Jego decyzja podlegałaby jednak zaskarżeniu do sądu administracyjnego.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135
2. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. - Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483