Jak sprostować nieprawdziwe informacje w dokumentacji medycznej

Dlaczego dokumentacja medyczna musi być rzetelna?

Dokumentacja medyczna jest podstawowym zapisem informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, przebiegu leczenia, wykonanych badaniach, zastosowanych procedurach, zaleceniach oraz udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Ma znaczenie nie tylko lecznicze, ale także dowodowe — może być wykorzystywana przy kontynuacji leczenia, w sprawach o odszkodowanie, w postępowaniach przed Rzecznikiem Praw Pacjenta, w sprawach rentowych, ubezpieczeniowych, cywilnych, karnych albo dyscyplinarnych.

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przyznaje pacjentowi prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ten sam akt nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej w sposób zgodny z przepisami oraz z zachowaniem ochrony danych.

Nieprawdziwy wpis w dokumentacji może więc powodować bardzo praktyczne skutki: utrudnić dalsze leczenie, wpłynąć na ocenę zdolności do pracy, skomplikować dochodzenie roszczeń albo stworzyć nieprawidłowy obraz przebiegu leczenia. Dlatego pacjent nie powinien ograniczać się do ustnej rozmowy z lekarzem — najbezpieczniej jest działać pisemnie i zachować potwierdzenie zgłoszenia.

Czy można żądać usunięcia wpisu z dokumentacji medycznej?

Najczęściej pacjent może żądać sprostowania, uzupełnienia albo dodania wyjaśnienia do dokumentacji, ale nie prostego „wymazania” niewygodnego wpisu. Dokumentacja medyczna musi zachować ciągłość, integralność i możliwość ustalenia, kto oraz kiedy dokonał wpisu albo zmiany.

W dokumentacji papierowej błędny wpis nie powinien zostać wyrwany, zamazany ani usunięty w sposób uniemożliwiający odczytanie pierwotnej treści. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej wpis dokonany błędnie skreśla się i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu, dacie oraz osobie dokonującej adnotacji. W dokumentacji elektronicznej system powinien zapewniać integralność danych, identyfikację osoby dokonującej wpisu lub zmiany oraz informację o czasie sporządzenia wpisu lub zmiany.

Inaczej należy oceniać oczywiste błędy identyfikacyjne, takie jak nieprawidłowe imię, nazwisko, numer PESEL, data urodzenia, adres albo pomyłka w dacie wizyty, a inaczej spór co do oceny medycznej. Pacjent może nie zgadzać się z rozpoznaniem, opisem objawów albo opinią lekarza, ale samo niezadowolenie z oceny medycznej nie przesądza jeszcze, że wpis jest „nieprawdziwy” w sensie prawnym.

Jeżeli wpis dotyczy zgody pacjenta na świadczenie zdrowotne albo odmowy takiej zgody, warto zadbać o szczególnie dokładne opisanie sprawy. Podobne problemy pojawiają się przy decyzjach dotyczących świadczeń takich jak poród, szczepienie czy świadczenia szkolne, gdy rodzic nie wyraża zgody, aby dziecko badał dentysta.

Jak napisać wniosek o sprostowanie dokumentacji?

Wniosek należy skierować do podmiotu, który prowadzi dokumentację — na przykład do szpitala, przychodni, poradni, gabinetu lekarskiego albo praktyki zawodowej. W praktyce warto zaadresować go do kierownika podmiotu leczniczego, działu dokumentacji medycznej oraz inspektora ochrony danych, jeżeli wniosek dotyczy także danych osobowych.

W piśmie należy wskazać:

• dane pacjenta oraz dane osoby składającej wniosek, jeżeli działa przedstawiciel ustawowy albo pełnomocnik,
• dokładne oznaczenie dokumentu lub wpisu, którego dotyczy żądanie, np. karta informacyjna leczenia szpitalnego, historia choroby, wynik badania, zaświadczenie, opinia, wpis z wizyty,
• na czym polega nieprawdziwość albo nieścisłość wpisu,
• jakiej treści korekty, adnotacji albo uzupełnienia pacjent żąda,
• dowody potwierdzające błąd, np. wyniki badań, wcześniejszą dokumentację, korespondencję, oświadczenia, nagrania z rejestracji, skierowania, recepty albo dokumenty z innej placówki,
• żądanie pisemnej odpowiedzi i wskazanie adresu do doręczeń.

Dobrą praktyką jest dołączenie kopii kwestionowanej dokumentacji i zaznaczenie spornego fragmentu. Wniosek warto złożyć za potwierdzeniem odbioru, listem poleconym, przez ePUAP albo innym kanałem umożliwiającym wykazanie daty doręczenia.

Jeżeli wniosek jest oparty również na art. 16 RODO, należy wyraźnie wskazać, że pacjent żąda sprostowania nieprawidłowych danych osobowych albo uzupełnienia danych niekompletnych. Administrator danych powinien odpowiedzieć bez zbędnej zwłoki, zasadniczo nie później niż w terminie miesiąca od otrzymania żądania. Trzeba jednak pamiętać, że RODO nie służy do usuwania prawidłowo utrwalonej historii leczenia tylko dlatego, że pacjent nie zgadza się z oceną lekarza.

Co zrobić, gdy placówka odmawia sprostowania?

Odmowa sprostowania dokumentacji nie zamyka sprawy. Dalsze kroki zależą od charakteru błędu i jego skutków. Jeżeli problem dotyczy rzetelności dokumentacji, niekompletności wpisów, braku adnotacji o zdarzeniu medycznym albo odmowy wydania dokumentacji, można złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta. Rzecznik może badać, czy doszło do naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej oraz innych praw pacjenta.

Jeżeli spór dotyczy danych osobowych, np. nieprawidłowego numeru PESEL, danych identyfikacyjnych, błędnych informacji administracyjnych albo odmowy realizacji żądania z RODO, pacjent może rozważyć skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W sprawach medycznych trzeba jednak odróżnić dane obiektywnie nieprawidłowe od oceny medycznej zapisanej przez osobę wykonującą zawód medyczny.

Jeżeli dokumentacja zawiera opinię albo orzeczenie lekarza wpływające na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa, w niektórych sytuacjach możliwy jest sprzeciw do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Taki sprzeciw wnosi się za pośrednictwem Rzecznika Praw Pacjenta w terminie 30 dni od dnia wydania opinii albo orzeczenia i wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu prawa, z którego wynikają prawa lub obowiązki pacjenta.

Przy dokumentacji z ratownictwa medycznego problem może dotyczyć np. karty medycznych czynności ratunkowych, danych o przebiegu interwencji lub opisu objawów pacjenta. Wtedy znaczenie może mieć także to, kto sporządził dokument i czy chodziło o świadczenia udzielane przez zespół ratownictwa, czyli potocznie karetka.

Kiedy sprawa może trafić do sądu?

Droga sądowa może być potrzebna, gdy nieprawdziwy wpis narusza dobra osobiste pacjenta, powoduje konkretną szkodę, utrudnia dochodzenie świadczeń albo wpływa na wynik innego postępowania. W zależności od stanu faktycznego można rozważać roszczenia o ochronę dóbr osobistych, odszkodowanie, zadośćuczynienie albo ustalenie określonych okoliczności w innym postępowaniu, w którym dokumentacja medyczna jest dowodem.

Trzeba jednak pamiętać, że samo wykazanie błędu w dokumentacji nie zawsze automatycznie oznacza odpowiedzialność odszkodowawczą. Pacjent powinien wykazać, na czym polega nieprawidłowość, kto za nią odpowiada, jakie skutki wywołała oraz jaki jest związek między błędem a szkodą lub naruszeniem praw.

Przed procesem warto zgromadzić pełną kopię dokumentacji medycznej, ustalić chronologię leczenia, zabezpieczyć korespondencję z placówką oraz rozważyć opinię specjalisty, jeżeli spór dotyczy kwestii stricte medycznych. W wielu sprawach samo pismo do placówki z precyzyjnym wskazaniem błędu i podstaw prawnych prowadzi do dopisania wyjaśnienia albo formalnej adnotacji.

Czy nieprawdziwy wpis w dokumentacji to przestępstwo?

Nie każdy błędny wpis w dokumentacji medycznej jest przestępstwem. W praktyce trzeba odróżnić pomyłkę, skrótowy opis, brak staranności, sporną ocenę medyczną oraz świadome poświadczenie nieprawdy.

Art. 271 Kodeksu karnego dotyczy sytuacji, w której funkcjonariusz publiczny albo inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Jeżeli sprawca działa w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, zagrożenie karą jest surowsze. W sprawach medycznych przepis ten może być rozważany tylko wtedy, gdy istnieją konkretne dowody, że osoba sporządzająca dokument świadomie wpisała nieprawdę, a wpis dotyczył okoliczności prawnie istotnej.

Zawiadomienie prokuratury należy traktować jako środek poważny. Jeżeli pacjent nie ma dowodów na świadome fałszowanie dokumentacji, bezpieczniej zacząć od wniosku o sprostowanie lub uzupełnienie, skargi do Rzecznika Praw Pacjenta albo zabezpieczenia dokumentacji na potrzeby ewentualnej sprawy cywilnej. Świadomie fałszywe zawiadomienie o przestępstwie, fałszywe oskarżenie lub fałszywe zeznania mogą rodzić odpowiedzialność karną.

FAQ

Podsumowanie

Sprostowanie dokumentacji medycznej wymaga precyzji. Najpierw trzeba ustalić, czy chodzi o oczywistą pomyłkę, brak w dokumentacji, sporną ocenę medyczną czy podejrzenie świadomego poświadczenia nieprawdy. Najbezpieczniejszym pierwszym krokiem jest pisemny wniosek do podmiotu prowadzącego dokumentację, z dokładnym wskazaniem wpisu, żądanej korekty i dowodów. Gdy placówka odmawia albo nie reaguje, możliwa jest skarga do Rzecznika Praw Pacjenta, działania na podstawie RODO, sprzeciw wobec opinii lub orzeczenia lekarza, a w poważniejszych sprawach także droga sądowa albo zawiadomienie organów ścigania.

Źródła

• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w szczególności art. 4, art. 23–31.
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania — tekst jednolity Dz.U. 2024 poz. 798, w szczególności § 1 i § 4.
• Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679, w szczególności art. 12 i art. 16.
• Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, w szczególności art. 233, art. 238 i art. 271.
• Materiały informacyjne Rzecznika Praw Pacjenta dotyczące prawa pacjenta do dokumentacji medycznej i przykładów naruszeń tego prawa.