Wypadek za granicą bez ważnej karty EKUZ – co zrobić i czy NFZ zwróci koszty

Brak ważnej EKUZ a leczenie po wypadku w UE lub EFTA

Jeżeli mama uległa wypadkowi podczas czasowego pobytu w Wielkiej Brytanii, kluczowe jest ustalenie, czy w dniu udzielenia świadczeń miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w Polsce. Sama nieważność karty EKUZ nie przesądza jeszcze o utracie prawa do leczenia. Karta jest dokumentem potwierdzającym uprawnienie, ale nie tworzy tego prawa.

Podstawą korzystania z niezbędnych świadczeń zdrowotnych podczas pobytu czasowego w państwach UE/EFTA jest art. 19 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29.04.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Z kolei zasady praktycznego stosowania tych uprawnień doprecyzowuje Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z 16.09.2009 r.

W praktyce oznacza to, że osoba ubezpieczona ma prawo do świadczeń, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia podczas pobytu czasowego, z uwzględnieniem charakteru świadczenia i przewidywanego czasu pobytu. Nie chodzi więc o pełne planowe leczenie za granicą, lecz o świadczenia konieczne, aby nie trzeba było wracać do Polski przedwcześnie wyłącznie z powodów zdrowotnych.

Po wystąpieniu wypadku szpital lub inny świadczeniodawca może jednak potraktować pacjenta bez ważnej EKUZ jako osobę, która nie wykazała uprawnień, i zażądać zapłaty według zasad miejscowych, a czasem także według stawek pełnych. Później możliwe jest dochodzenie rozliczenia przez NFZ, ale nie zawsze w wysokości całej zapłaconej kwoty.

Czy Wielka Brytania nadal mieści się w systemie EKUZ?

Tak, ale trzeba zachować ostrożność praktyczną. Po Brexicie zasady koordynacji nadal w wielu przypadkach obowiązują na podstawie Umowy o handlu i współpracy między UE a Zjednoczonym Królestwem oraz dokumentów wdrożeniowych, a Polska nadal wydaje EKUZ uprawniającą do korzystania z niezbędnych świadczeń m.in. na terytorium Wielkiej Brytanii w zakresie przewidzianym obowiązującymi regułami koordynacji. W konkretnych sprawach znaczenie może mieć data zdarzenia, status pobytu i tytuł ubezpieczenia.

Dlatego przy leczeniu w UK trzeba sprawdzić nie tylko sam fakt hospitalizacji, ale także to, czy świadczenie było udzielone w publicznym systemie ochrony zdrowia i czy pacjent był objęty polskim ubezpieczeniem zdrowotnym. Jeżeli sprawa dotyczy dłuższego wyjazdu, przeprowadzki albo zmiany państwa właściwego do ubezpieczenia, ocena może wyglądać inaczej.

Jakie świadczenia obejmuje EKUZ i czego nie obejmuje?

Karta EKUZ służy do potwierdzenia prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które są niezbędne podczas pobytu czasowego, na zasadach obowiązujących osoby ubezpieczone w państwie pobytu. Wynika to z art. 19 ust. 1 Rozporządzenia (WE) nr 883/2004.

To oznacza, że pacjent korzysta z opieki:

• w publicznym systemie danego państwa albo u świadczeniodawcy działającego w tym systemie,
• na takich samych zasadach jak miejscowi ubezpieczeni,
• z uwzględnieniem miejscowych dopłat, udziału własnego i ograniczeń organizacyjnych.

EKUZ co do zasady nie obejmuje:

• planowanego leczenia za granicą bez uprzedniej zgody, o której mowa w art. 20 Rozporządzenia (WE) nr 883/2004,
• kosztów transportu medycznego do Polski,
• kosztów akcji ratowniczych, np. w górach lub na stoku, jeżeli w danym państwie nie są finansowane ze środków publicznych,
• świadczeń w placówkach prywatnych poza systemem publicznym,
• dopłat pacjenta, które obciążają także osoby ubezpieczone w państwie leczenia.

Co zrobić po leczeniu, gdy karta była nieważna?

Najbezpieczniej jest jak najszybciej skontaktować się z właściwym oddziałem wojewódzkim NFZ i złożyć wniosek o rozliczenie lub zwrot kosztów leczenia poniesionych w państwie UE/EFTA albo państwie objętym koordynacją. W praktyce NFZ weryfikuje przede wszystkim:

• czy pacjent miał prawo do świadczeń w Polsce w dniu leczenia,
• czy leczenie było udzielone w systemie publicznym,
• czy miało charakter niezbędny podczas pobytu czasowego,
• jakie koszty zgodnie z przepisami państwa leczenia powinien ponieść sam pacjent.

Do sprawy warto dołączyć:

• wniosek do NFZ,
• rachunki i faktury, najlepiej imienne,
• dowody zapłaty,
• dokumentację medyczną ze szpitala, kartę wypisu, rozpoznanie, opis zabiegu,
• dokumenty potwierdzające objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub prawo do świadczeń w Polsce w dacie zdarzenia,
• opis charakteru pobytu za granicą, zwłaszcza gdy NFZ poprosi o wyjaśnienia.

Jeżeli świadczeniodawca nadal oczekuje potwierdzenia uprawnień, pomocny może być także certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ. W praktyce jego wydanie po leczeniu zależy od okoliczności i etapu sprawy, ale warto zapytać o to NFZ bez zwłoki.

Zobacz również:

• rencista UE
• za granicą

Zwrot kosztów – czy NFZ odda całą zapłaconą kwotę?

Nie zawsze. To najważniejsza praktyczna kwestia. Zwrot kosztów nie jest automatycznie równy rachunkowi zapłaconemu za granicą. Jeżeli pacjent zapłacił pełną kwotę, NFZ może dokonać rozliczenia według zasad obowiązujących w państwie leczenia, a nie według cen prywatnych z rachunku.

Wynika to z mechanizmu koordynacji przewidzianego w art. 25 ust. 4 i 5 Rozporządzenia (WE) nr 987/2009 oraz z krajowych zasad rozpatrywania takich wniosków przez NFZ. Jeżeli w danym państwie miejscowy ubezpieczony ponosi część kosztów, ta część zwykle obciąża także osobę z Polski. NFZ nie ma obowiązku zwracać dopłat własnych pacjenta tylko dlatego, że rachunek został opłacony z własnych środków.

Dodatkowo, jeżeli leczenie odbyło się poza systemem publicznym, NFZ może uznać, że wydatek nie podlega rozliczeniu w trybie przepisów o koordynacji. Wtedy trzeba analizować, czy w ogóle istnieje inna podstawa żądania zwrotu, np. z ubezpieczenia prywatnego albo od sprawcy zdarzenia.

Jakie przepisy krajowe mają znaczenie w Polsce?

W polskim porządku prawnym znaczenie ma przede wszystkim ustawa z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 42j ust. 1 tej ustawy karta EKUZ potwierdza prawo świadczeniobiorcy do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu tymczasowego na terytorium innego państwa członkowskiego UE, EFTA albo Zjednoczonego Królestwa, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji.

Ta sama ustawa reguluje także kompetencje NFZ w zakresie potwierdzania uprawnień, wydawania EKUZ i realizacji zadań związanych z koordynacją systemów zabezpieczenia społecznego. Dla pacjenta najważniejsze jest to, że oddział NFZ bada stan ubezpieczenia na dzień udzielenia świadczeń, a nie wyłącznie ważność plastiku w portfelu.

Jak postąpić w opisanej sytuacji krok po kroku?

Czy można dostać zwrot za leczenie emeryta lub rencisty?

Tak, sam status emeryta albo rencisty nie wyklucza rozliczenia kosztów leczenia za granicą. Istotne jest to, które państwo było właściwe dla ubezpieczenia zdrowotnego i czy dana osoba miała w dacie leczenia prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Przy zmianie miejsca zamieszkania do innego państwa UE znaczenie może mieć dokument S1 i zasady koordynacji świadczeń zdrowotnych dla osób pobierających emeryturę lub rentę.

Jeżeli sprawa dotyczy stałego pobytu w innym państwie, a nie zwykłego wyjazdu turystycznego czy odwiedzin, warto porównać ją także z sytuacją opisaną w materiale: rencista UE.

Kiedy sprawa wymaga indywidualnej analizy?

Indywidualnej oceny wymaga zwłaszcza sytuacja, gdy:

• pobyt za granicą nie był czasowy, lecz miał charakter przeprowadzki,
• leczenie było częściowo planowane,
• świadczeń udzielała placówka prywatna,
• rachunki obejmują rehabilitację, transport, opiekę poszpitalną lub świadczenia dodatkowe,
• pacjent równolegle podlegał ubezpieczeniu w innym państwie,
• NFZ kwestionuje sam fakt podlegania ubezpieczeniu w Polsce.

W takich sprawach wynik często zależy od dokumentów i szczegółów faktycznych, a nie od samego ogólnego prawa do EKUZ.

FAQ

Czy nieważna karta EKUZ oznacza brak prawa do leczenia?

Nie. O prawie do leczenia decyduje przede wszystkim to, czy pacjent był uprawniony do świadczeń zdrowotnych w Polsce w dniu leczenia. Nieważna karta utrudnia tylko wykazanie tego prawa na miejscu.

Czy NFZ zawsze zwróci pełny rachunek ze szpitala za granicą?

Nie. Zwrot zależy od zasad obowiązujących w państwie leczenia, rodzaju placówki i zakresu świadczeń. NFZ zwykle nie zwraca dopłat własnych pacjenta ani kosztów prywatnego leczenia poza systemem publicznym.

Czy trzeba mieć oryginały rachunków?

Najlepiej tak. W praktyce NFZ wymaga dokumentów pozwalających ustalić zakres świadczeń, wysokość opłat i fakt zapłaty. Warto przechować także tłumaczenia lub opisy dokumentów, jeśli są nieczytelne.

Czy po długim pobycie za granicą zasady są takie same?

Niekoniecznie. Jeżeli wyjazd przestał mieć charakter czasowy, a doszło do zmiany miejsca zamieszkania albo państwa właściwego do ubezpieczenia, ocena może być inna niż przy zwykłym urlopie czy odwiedzinach.

Czy można dostać zwrot za leczenie w Wielkiej Brytanii?

Tak, ale trzeba sprawdzić konkretny stan faktyczny, datę leczenia i to, czy świadczenie było udzielone w systemie objętym koordynacją. W praktyce nadal możliwe jest korzystanie z uprawnień zbliżonych do EKUZ, lecz po Brexicie nie każda sytuacja jest identyczna jak dawniej.

Zobacz również:

• jak sprostować nieprawdziwe informacje w dokumentacji medycznej
• ciągłość zwolnienia lekarskiego a nowy okres zasiłkowy

Źródła

• art. 19 ust. 1 oraz art. 20 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29.04.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
• art. 25 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z 16.09.2009 r. dotyczącego wykonywania Rozporządzenia (WE) nr 883/2004
• art. 42j ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
• aktualne informacje Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące karty EKUZ i rozliczania kosztów leczenia za granicą
• postanowienia Umowy o handlu i współpracy między Unią Europejską a Zjednoczonym Królestwem w zakresie koordynacji zabezpieczenia społecznego – w zakresie mającym zastosowanie do świadczeń zdrowotnych