Zwrot kosztów leczenia w USA z NFZ – kiedy jest możliwy?

Zasada ogólna – czy NFZ zwraca koszty leczenia w USA?

Zasadą jest brak zwrotu kosztów leczenia udzielonego w USA. Stany Zjednoczone nie należą do Unii Europejskiej ani EFTA, więc nie stosuje się tam mechanizmów opieki zdrowotnej opartych na Europejskiej Karcie Ubezpieczenia Zdrowotnego ani zasad planowanego leczenia transgranicznego wynikających z prawa unijnego.

Podstawą prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w Polsce jest art. 15 ust. 1 oraz art. 19 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z przepisów tych wynika prawo świadczeniobiorcy do świadczeń gwarantowanych oraz do niezwłocznego udzielenia świadczeń w stanie nagłym. Problem polega jednak na tym, że przepisy te są tworzone przede wszystkim dla systemu udzielania świadczeń w Polsce albo w ramach mechanizmów międzynarodowych, które obejmują tylko określone państwa.

W praktyce oznacza to, że sam fakt posiadania ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce nie daje automatycznego prawa do zwrotu kosztów leczenia opłaconego w amerykańskim szpitalu.

Kiedy mimo to warto wystąpić do NFZ?

W opisanym stanie faktycznym warto wystąpić do NFZ, jeżeli leczenie było rzeczywiście udzielone w stanie nagłym, a transport chorego do Polski nie był medycznie możliwy albo wiązał się z poważnym ryzykiem dla życia lub zdrowia.

Stan nagły definiuje art. 5 pkt 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jest to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała, utrata życia albo który wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Jeżeli więc partner trafił do szpitala z ostrą niewydolnością serca lub innym bezpośrednim zagrożeniem życia, to z medycznego punktu widzenia mogło chodzić właśnie o taki stan. Samo to jednak nie przesądza jeszcze o zwrocie kosztów przez NFZ. Trzeba dodatkowo wykazać, że:

• pomoc musiała być udzielona natychmiast na miejscu,
• pacjent nie wyjechał do USA w celu leczenia,
• nie było realnej możliwości wcześniejszego uzyskania zgody NFZ,
• transport do Polski przed ustabilizowaniem stanu pacjenta był niemożliwy lub niebezpieczny.

Dlaczego EKUZ i przepisy o leczeniu transgranicznym tu nie pomagają?

EKUZ działa wyłącznie w państwach UE, EFTA oraz w kilku terytoriach objętych koordynacją systemów zabezpieczenia społecznego. Podstawą są m.in. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009. USA nie jest objęte tym systemem. W państwach objętych systemem EKUZ osobnym problemem jest wypadek za granicą bez ważnej karty EKUZ i możliwość odzyskania kosztów leczenia.

Nie ma też zastosowania typowy zwrot kosztów leczenia transgranicznego z art. 42b i nast. ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ przepisy te odnoszą się do świadczeń uzyskanych w innych państwach członkowskich UE.

Jeżeli chcesz porównać zasady publicznego finansowania leczenia z innymi sprawami dotyczącymi składek i ubezpieczenia zdrowotnego, zobacz również: rejestracja działalności przez pełnoletniego ucznia a ZUS, KRUS i NFZ.

Czy możliwy jest pełny zwrot rachunku ze szpitala w USA?

Najczęściej nie. Nawet jeśli sprawa jest argumentacyjnie mocna, największym problemem pozostaje zakres i wysokość ewentualnego finansowania. NFZ nie działa jak komercyjny ubezpieczyciel turystyczny. Fundusz finansuje świadczenia gwarantowane w granicach wynikających z polskich przepisów i zasad rozliczeń.

Znaczenie ma tu art. 132 ust. 1 oraz art. 136 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z których wynika kontraktowy model finansowania świadczeń przez NFZ. W praktyce oznacza to, że roszczenie o pełny zwrot kosztów komercyjnego leczenia za granicą jest trudne do obrony, zwłaszcza gdy rachunek z USA wielokrotnie przekracza wartość analogicznego świadczenia w Polsce.

Dlatego nawet przy korzystnym rozpoznaniu sprawy trzeba liczyć się z tym, że NFZ może:

• odmówić zwrotu w całości,
• uznać tylko część świadczeń za odpowiadające świadczeniom gwarantowanym w Polsce,
• zakwestionować część kosztów jako niestanowiących świadczeń koniecznych,
• spierać się o wysokość należności.

Jakie argumenty mają największe znaczenie w sprawie nagłego leczenia za oceanem?

W praktyce największe znaczenie mają nie ogólne twierdzenia o ciężkiej chorobie, ale konkretne dowody medyczne i formalne. W takim wniosku należy wykazać przede wszystkim związek między stanem pacjenta a koniecznością natychmiastowego leczenia na miejscu.

Istotne będą zwłaszcza:

• karta przyjęcia do szpitala i dokumentacja z izby przyjęć lub SOR,
• rozpoznanie, wyniki badań, opisy zabiegów i epikryzy,
• adnotacje lekarzy wskazujące na bezpośrednie zagrożenie życia lub ciężkie ryzyko transportu,
• informacja, czy pacjent był stabilny hemodynamicznie i od kiedy,
• rachunki szczegółowe oraz dowody ich opłacenia,
• polisa prywatnego ubezpieczenia i decyzja ubezpieczyciela o pokryciu tylko części kosztów,
• tłumaczenia dokumentów na język polski.

Jeżeli lekarze w USA wskazywali, że transport lotniczy był przeciwwskazany, taki dokument może być jednym z najmocniejszych dowodów.

Jak złożyć wniosek do NFZ?

Przepisy nie przewidują prostego, jednego specjalnego formularza dla każdej takiej sytuacji, dlatego w praktyce składa się pisemny wniosek do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ z dokładnym opisem zdarzenia i żądaniem zwrotu kosztów albo ich pokrycia w możliwym zakresie.

We wniosku warto powołać się na:

• art. 19 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – jako podstawę prawa do niezwłocznego świadczenia w stanie nagłym,
• art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej – jako zasadę prawa do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych,
• okoliczności faktyczne wskazujące, że pomoc była wymuszona nagłością sytuacji, a nie wyborem pacjenta.

Do wniosku dołącz:

1. dane pacjenta i numer PESEL,
2. opis zdarzenia i pobytu w USA,
3. pełną dokumentację medyczną,
4. rachunki i dowody zapłaty,
5. dokument potwierdzający ubezpieczenie w Polsce w dacie zdarzenia,
6. polisę prywatną i korespondencję z ubezpieczycielem,
7. tłumaczenia najważniejszych dokumentów.

W sprawach dotyczących świadczeń zdrowotnych duże znaczenie ma także to, czy wniosek został dobrze opisany od strony medycznej i prawnej. Zobacz również: świadczenie uzupełniające z ZUS a orzeczenie o niepełnosprawności.

Co, jeśli NFZ odmówi?

Odmowa jest realnym scenariuszem. Wtedy trzeba sprawdzić, w jakiej formie Fundusz rozstrzygnął sprawę i jakie środki zaskarżenia przysługują w konkretnej sytuacji procesowej. To zależy od treści pisma, podstawy prawnej i tego, czy sprawa została potraktowana jako indywidualna sprawa z zakresu administracji publicznej.

Jeżeli zostanie wydana decyzja administracyjna, zastosowanie mają reguły z ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, w szczególności przepisy o odwołaniu, a następnie – po wyczerpaniu toku instancji – możliwa jest skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

W odwołaniu lub skardze trzeba zwykle wykazać, że NFZ:

• błędnie ocenił, czy wystąpił stan nagły,
• pominął istotne dokumenty medyczne,
• nieprawidłowo uznał, że transport do Polski był możliwy,
• zbyt szeroko potraktował prywatny charakter wydatku, ignorując wyjątkowe okoliczności sprawy.

Czy niewydolność serca może być uznana za stan nagły?

Tak, bardzo często tak właśnie jest – ale zawsze zależy to od dokumentacji medycznej. Ostra niewydolność serca, obrzęk płuc, groźne zaburzenia rytmu, wstrząs kardiogenny czy gwałtowne pogorszenie parametrów życiowych mogą wprost odpowiadać definicji stanu nagłego z art. 5 pkt 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Z prawnego punktu widzenia nie wystarczy jednak samo potoczne stwierdzenie, że sytuacja była groźna. Dla NFZ znaczenie mają konkretne zapisy lekarzy, parametry, rozpoznania, przebieg hospitalizacji i informacje o przeciwwskazaniach do transportu.

Co zrobić praktycznie krok po kroku?

Przykłady

Poniższe sytuacje pokazują, kiedy argumentacja o zwrot kosztów może być silniejsza, a kiedy słabsza.

FAQ

Czy samo ubezpieczenie w NFZ wystarcza, aby odzyskać pieniądze za leczenie w USA?

Nie. Samo podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce nie daje automatycznego prawa do refundacji kosztów leczenia w USA.

Czy NFZ może zwrócić całość rachunku z amerykańskiego szpitala?

W praktyce jest to mało prawdopodobne. Spór zwykle dotyczy co najwyżej części kosztów i tylko w zakresie, który da się powiązać ze świadczeniami gwarantowanymi oraz wyjątkowymi okolicznościami sprawy.

Czy brak możliwości transportu do Polski ma znaczenie?

Tak, to jeden z najważniejszych elementów sprawy. Trzeba go potwierdzić dokumentacją medyczną, a nie tylko własnym opisem zdarzenia.

Czy warto składać wniosek, jeśli prywatny ubezpieczyciel pokrył tylko część kosztów?

Tak, warto to rozważyć. Częściowe rozliczenie z polisy nie zamyka automatycznie drogi do wystąpienia do NFZ, ale nie zwiększa też samo przez się obowiązku Funduszu do zwrotu pozostałej kwoty.

Czy odmowę NFZ można zaskarżyć?

Tak, ale dalsza droga zależy od formy rozstrzygnięcia i podstawy prawnej. Trzeba pilnować terminów oraz dobrać właściwy środek zaskarżenia.

Źródła

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135

2. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. – Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483

3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego – Dz.U. 1960 nr 30 poz. 168

4. Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz.U. 2002 nr 153 poz. 1270

5. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

6. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004.