Odszkodowanie od PZU po wypadku przy pracy

Odmowa wypłaty odszkodowania przez PZU po wypadku

W opisanej sytuacji PZU odmawia wypłaty świadczenia, twierdząc, że zdarzenie jedynie ujawniło wcześniejszy stan chorobowy. Taka argumentacja nie zawsze jest zasadna. Trzeba odróżnić dwie sytuacje: gdy dolegliwość wynika wyłącznie z samoistnej choroby oraz gdy nagłe zdarzenie w pracy, wysiłek lub konieczność podtrzymania ciężaru wywołały uraz albo doprowadziły do gwałtownego pogorszenia istniejącego schorzenia.

Podstawą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń jest umowa ubezpieczenia. Zgodnie z art. 805 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W praktyce najważniejsze będą więc: polisa, ogólne warunki ubezpieczenia, definicja nieszczęśliwego wypadku, wyłączenia odpowiedzialności oraz tabela uszczerbków.

Jeżeli OWU przewidują, że nieszczęśliwy wypadek musi być nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną, ubezpieczyciel nie może automatycznie pomijać okoliczności zdarzenia. Jeżeli urwał się element maszyny, poszkodowany nagle go złapał, działał pod wpływem zewnętrznej sytuacji i doznał urazu, to istnieją argumenty za tym, że zdarzenie miało charakter nagły i zewnętrzny. Ostateczna ocena zależy jednak od treści OWU i dowodów medycznych.

Wypadek przy pracy a odszkodowanie z polisy NNW

Wypadek przy pracy w rozumieniu ubezpieczeń społecznych jest zdefiniowany w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Przepis ten wskazuje, że za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą.

Ta definicja nie zastępuje OWU prywatnego ubezpieczenia NNW, ale może być pomocna przy interpretacji pojęć takich jak nagłość, uraz czy przyczyna zewnętrzna. Jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy w protokole powypadkowym, nie oznacza to automatycznie wygranej z PZU, ale jest ważnym dowodem w sporze.

Jeżeli po wypadku powstał stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, pracownik może równolegle rozważyć jednorazowe odszkodowanie z ZUS. Podstawę tego świadczenia stanowi art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Jest to jednak odrębne roszczenie od świadczenia z prywatnej polisy PZU.

Przyczyna zewnętrzna i wcześniejszy stan chorobowy

Najczęstszy spór w takich sprawach dotyczy tego, czy przyczyną urazu był wypadek, czy wyłącznie choroba samoistna. Zgodnie z art. 6 Kodeksu cywilnego ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne. Poszkodowany powinien więc wykazać, że zdarzenie objęte polisą miało miejsce oraz że pozostaje w związku przyczynowym z urazem. Związek przyczynowy ocenia się według art. 361 § 1 Kodeksu cywilnego, który odnosi odpowiedzialność do normalnych następstw działania lub zaniechania.

Nie można jednak sprowadzać sprawy do prostego stwierdzenia, że skoro poszkodowany miał predyspozycje zdrowotne, to odszkodowanie się nie należy. Jeżeli nagłe podźwignięcie, szarpnięcie, złapanie ciężkiego elementu albo inny czynnik zewnętrzny spowodował uszkodzenie ciała lub istotne pogorszenie schorzenia, stanowisko odmowne ubezpieczyciela można podważać.

Warto zachować dotychczas przywoływane orzecznictwo Sądu Najwyższego, ponieważ nadal bywa użyteczne przy rozumieniu pojęcia przyczyny zewnętrznej. W wyroku z dnia 9 listopada 1971 r., sygn. akt II CR 441/71, Sąd Najwyższy wskazał, że przyczyną zewnętrzną może być sytuacja, w której nagłe uszkodzenie ciała lub zdrowia nie ma źródła wyłącznie w organizmie poszkodowanego, a na uraz oddziałały okoliczności zewnętrzne, przykładowo podźwignięcie przy pokonywaniu ciężaru przenoszonego przedmiotu.

Podobnie w wyroku z dnia 18 sierpnia 1999 r., sygn. akt II UKN 87/99, Sąd Najwyższy przyjął, że zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny w istniejących warunkach wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego schorzeniem samoistnym. W wyroku z dnia 21 maja 1997 r., sygn. akt II UKN 130/97, Sąd Najwyższy wskazał, że zdarzenie zewnętrzne, które było sprawczym czynnikiem nagłego i gwałtownego pogorszenia samoistnych schorzeń pracownika, może wyczerpywać przesłanki wypadku przy pracy.

Trzeba jednak pamiętać, że sprawa przeciwko PZU nie jest sprawą o ustalenie wypadku przy pracy, lecz sporem z umowy ubezpieczenia. Dlatego sąd będzie badał przede wszystkim OWU i zakres odpowiedzialności PZU. Jeżeli postanowienia OWU są niejednoznaczne, znaczenie ma art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, zgodnie z którym niejednoznaczne postanowienia umowy ubezpieczenia, OWU oraz innych wzorców umowy interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

Jak odwołać się od decyzji PZU?

W pierwszej kolejności należy złożyć reklamację lub odwołanie od decyzji odmownej. W piśmie warto wskazać numer szkody, numer polisy, datę zdarzenia, żądanie wypłaty świadczenia oraz konkretne zastrzeżenia do stanowiska PZU. Należy zażądać ponownej analizy sprawy z uwzględnieniem dokumentacji medycznej, protokołu powypadkowego, okoliczności zdarzenia oraz definicji wypadku z OWU.

Terminy rozpatrywania reklamacji wynikają z ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. Zgodnie z art. 6 tej ustawy odpowiedź na reklamację powinna zostać udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od jej otrzymania. W sprawach szczególnie skomplikowanych, na podstawie art. 7 tej ustawy, termin może zostać wydłużony maksymalnie do 60 dni, ale ubezpieczyciel musi wyjaśnić przyczynę opóźnienia i wskazać okoliczności wymagające ustalenia. Zgodnie z art. 8 tej ustawy niedotrzymanie terminu oznacza, że reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta.

Jakie dowody zebrać przed pozwem przeciwko PZU?

W sporze o odszkodowanie po wypadku przy pracy szczególne znaczenie mają dokumenty pokazujące przebieg zdarzenia i następstwa zdrowotne. Warto zebrać w szczególności:

• polisę i pełne OWU obowiązujące w dniu wypadku,
• decyzję odmowną PZU oraz całą korespondencję z ubezpieczycielem,
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy albo kartę wypadku,
• dokumentację z SOR, poradni, szpitala, operacji i rehabilitacji,
• wyniki badań obrazowych, jeżeli pokazują charakter urazu,
• zaświadczenia lekarskie opisujące mechanizm powstania przepukliny lub pogorszenia stanu zdrowia,
• zeznania świadków, w tym pracowników obecnych przy zdarzeniu,
• dokumentację BHP, jeżeli pokazuje awarię maszyny albo zagrożenie w miejscu pracy.

Jeżeli sprawa trafi do sądu, kluczowa może być opinia biegłego lekarza. Sąd nie jest związany oceną lekarza orzecznika PZU. Na podstawie art. 278 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego, gdy potrzebne są wiadomości specjalne, sąd może dopuścić dowód z opinii biegłego. W sprawach dotyczących przepukliny zwykle istotne jest, czy mechanizm zdarzenia mógł doprowadzić do powstania albo ujawnienia urazu oraz czy wcześniejszy stan zdrowia był wyłączną przyczyną dolegliwości.

Kiedy iść do sądu z roszczeniem przeciwko PZU?

Pozew przeciwko PZU warto rozważyć, gdy reklamacja nie przyniosła rezultatu, a zgromadzone dowody pozwalają racjonalnie wykazać, że wypadek mieścił się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej. Podstawą żądania będzie umowa ubezpieczenia, art. 805 § 1 Kodeksu cywilnego oraz konkretne postanowienia OWU przewidujące świadczenie za uszczerbek na zdrowiu lub inne następstwa nieszczęśliwego wypadku.

Należy pilnować przedawnienia. Zgodnie z art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem 3 lat. Jednocześnie art. 819 § 4 Kodeksu cywilnego stanowi, że bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela przerywa się przez zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu albo odmowie świadczenia.

W pozwie należy precyzyjnie określić kwotę żądania. Może ona wynikać z procentowego uszczerbku na zdrowiu i sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie. Jeżeli OWU przewidują świadczenie za operację, pobyt w szpitalu, rehabilitację albo niezdolność do pracy, trzeba sprawdzić, czy można dochodzić także tych świadczeń.

Czy można dochodzić roszczeń także od pracodawcy?

To zależy od przyczyn wypadku. Jeżeli do zdarzenia doszło wskutek awarii maszyny, naruszenia zasad BHP albo wadliwej organizacji pracy, oprócz świadczeń z PZU i ZUS można analizować odpowiedzialność pracodawcy. W takim przypadku podstawą mogą być przepisy Kodeksu cywilnego o odpowiedzialności odszkodowawczej, w szczególności art. 415 Kodeksu cywilnego przy odpowiedzialności na zasadzie winy albo art. 435 § 1 Kodeksu cywilnego przy przedsiębiorstwie wprawianym w ruch za pomocą sił przyrody, jeżeli spełnione są przesłanki tego przepisu.

Roszczenia wobec pracodawcy wymagają odrębnej analizy. Trzeba ustalić, czy pracodawca naruszył obowiązki BHP, czy maszyna była sprawna, czy pracownik został prawidłowo przeszkolony oraz czy istnieje związek między naruszeniem a szkodą. Nie każda odmowa PZU oznacza automatycznie odpowiedzialność pracodawcy.

FAQ

Czy PZU może odmówić odszkodowania tylko dlatego, że miałem wcześniejsze schorzenie?

Nie zawsze. Jeżeli uraz lub gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia zostały wywołane zdarzeniem zewnętrznym objętym polisą, wcześniejsze schorzenie nie musi automatycznie wyłączać odpowiedzialności. Decydują OWU i dowody medyczne.

Czy protokół powypadkowy wystarczy do wypłaty z PZU?

Nie zawsze. Protokół powypadkowy jest ważnym dowodem, ale PZU ocenia sprawę według umowy ubezpieczenia i OWU. Warto jednak dołączyć protokół do reklamacji, bo potwierdza okoliczności zdarzenia.

Ile czasu ma PZU na odpowiedź na reklamację?

Zgodnie z art. 6 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego odpowiedź powinna zostać udzielona w terminie 30 dni. W sprawie szczególnie skomplikowanej termin może wynieść maksymalnie 60 dni na podstawie art. 7 tej ustawy.

Kiedy przedawnia się roszczenie z polisy NNW?

Co do zasady po 3 latach, zgodnie z art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego. Zgłoszenie szkody lub roszczenia przerywa jednak bieg przedawnienia na podstawie art. 819 § 4 Kodeksu cywilnego, a termin biegnie na nowo od otrzymania pisemnej decyzji ubezpieczyciela.

Czy w sądzie potrzebna będzie opinia biegłego?

W sprawach o przepuklinę, uraz kręgosłupa lub pogorszenie wcześniejszego schorzenia opinia biegłego jest bardzo częsta. Sąd może dopuścić taki dowód na podstawie art. 278 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego, ponieważ ocena medyczna wymaga wiadomości specjalnych.

Podsumowanie

Odmowa PZU oparta na twierdzeniu, że wypadek jedynie ujawnił stan chorobowy, nie zawsze jest ostateczna i prawidłowa. Trzeba sprawdzić OWU, mechanizm zdarzenia, dokumentację medyczną i to, czy czynnik zewnętrzny mógł wywołać uraz albo istotnie pogorszyć stan zdrowia. Warto złożyć rzeczową reklamację, pilnować terminów i zabezpieczyć dowody. Jeżeli PZU podtrzyma odmowę, kolejnym krokiem może być pozew o zapłatę, w którym zasadnicze znaczenie będzie miała opinia biegłego.

Źródła

• Art. 6, art. 361 § 1, art. 805 § 1, art. 812 § 1, art. 819 § 1 i § 4 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny.
• Art. 278 § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego.
• Art. 3 ust. 1 i art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
• Art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
• Art. 6, art. 7 i art. 8 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej.
• Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 listopada 1971 r., sygn. akt II CR 441/71.
• Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999 r., sygn. akt II UKN 87/99.
• Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 1997 r., sygn. akt II UKN 130/97.