Odszkodowanie od PZU

Po analizie przedstawionego przez Pana stanu faktycznego sprawy oraz treści przesłanej dokumentacji stwierdzić należy, iż zaprezentowane przez PZU stanowisko odmowne uznać należy za nieprawidłowe i zmierzające do bezpodstawnego uchylenia się względem Pana od obowiązku wypłaty odszkodowania.

Podstawowym argumentem, na jaki powołuje się PZU, jest to, że Pańska szkoda nie nastąpiła w wyniku nieszczęśliwego wypadku, rozumianego jako „przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością PZU”.

PZU jednocześnie stwierdza w swojej decyzji, że wysiłek fizyczny, pod wpływem którego doznał Pan przepukliny, nie kwalifikuje się jako przyczyna zewnętrzna wypadku, a zatem wyłącza to odpowiedzialność odszkodowawczą PZU.

Takie zawężające, a zarazem silnie ograniczające odpowiedzialność PZU rozumienie pojęcia zdarzenia zewnętrznego wydaje się nieprawidłowe i niedopuszczalne. Zaznaczyć należy jednakże, że kwestię tę w każdej indywidualnej sprawie, w razie zaistnienia sporu w tym przedmiocie, powinien rozstrzygnąć sąd, posiłkując się np. opinią biegłego sądowego z zakresu medycyny lub chirurgii.

Warto w tym miejscu wskazać, iż o ile rzeczywiście, jak podnosi PZU w swoich pismach, ubezpieczenia dobrowolne nie podlegają w pełni i wprost zasadom rządzącym ubezpieczeniami społecznymi, w tym z zakresu wypadków przy pracy, o tyle poglądy wypracowane przez orzecznictwo w tym temacie mają istotne znaczenie również dla rozstrzygania spraw z zakresu ubezpieczeń dobrowolnych.

Wskazać należy zatem, iż Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 09.11.1971 r., sygn. akt II CR 441/71, stwierdził, że „przez przyczynę zewnętrzną, przewidzianą jako konieczny element składowy pojęcia wypadku ubezpieczeniowego rozumie się taki stan, w którym nagłe uszkodzenie ciała lub zdrowia ubezpieczonego nie ma swego źródła wyłącznie w organizmie poszkodowanego. Gdy przeto w jakiejś mierze na podstawie nagłego uszkodzenia ciała lub zdrowia ubezpieczonego oddziałały okoliczności zewnętrzne jak np. podźwigniecie się przy pokonaniu oporu siły ciężkości przenoszonego czy dźwiganego przedmiotu – to zdarzenie takie należy uznać za wypadek w rozumieniu par. 1 ust. 2 wymienionych wyżej ogólnych warunków ubezpieczenia (por. orz. z SN III CRN 332/71 z 27/9, 1971 r.) i zdarzenie takie nie może ulegać wyłączeniu na podstawie ust. 4 § 1 tychże warunków. W ust. 4 § 1 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków chodzi m.in. o tego rodzaju stany chorobowe, które wprawdzie występują lub działają nagle, ale których źródło leży wyłącznie w organizmie poszkodowanego”.

Dodatkowo zaś w orzecznictwie podnosi się, że:

• „zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny – w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym” – 1999.08.18, wyrok SN sygn. akt II UKN 87/99, OSNP 2000/20/760,
• „pozostające w związku z wykonywaniem pracy zdarzenie zewnętrzne, które było sprawczym czynnikiem nagłego i gwałtownego pogorszenia samoistnych schorzeń pracownika wyczerpuje przesłanki prawne uznania go za wypadek przy pracy” – 1997.05.21, wyrok SN, sygn. akt II UKN 130/97, OSNP 1998/7/219,
• „przyczyną zewnętrzną wypadku przy pracy, w rozumieniu art. 6 § 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst: Dz. U. z 1983 r., Nr 30, poz. 144 ze zm.) może być wykonywanie codziennych obowiązków pracowniczych, jeżeli przyczyniły się w znaczącym stopniu do pogorszenia samoistnej choroby pracownika” – 1997.02.05, wyrok SN, sygn. akt II UKN 85/96, OSNP 1997/19/386.

Z powyższych rozstrzygnięć, mimo że wydawane one były w postępowaniach z zakresu wypadków przy pracy, rysuje się linia orzecznicza w zakresie rozumienia pojęcia „przyczyny zewnętrznej”, która to interpretacja tego pojęcia powinna mieć znaczenie również w innych sprawach odszkodowawczych (w tym o odszkodowanie od PZU), także z zakresu ubezpieczeń dobrowolnych.

Mając zatem powyższe na uwadze, chcąc ubiegać się w dalszym ciągu o odszkodowanie od PZU z tytułu przedmiotowego wypadku, powinien Pan wystąpić ze swoim roszczeniem na drogę sądową. Przy czym, o ile nie sposób jednoznacznie przewidzieć możliwego rozstrzygnięcia sądu w tej sprawie, o tyle zasadne byłoby, aby w tym zakresie skorzystał Pan z pomocy adwokata lub radcy prawnego ze względu na prawną złożoność tej sprawy oraz sam fakt profesjonalnego charakteru przeciwnika procesowego, jakim będzie zakład ubezpieczeń.