Wyrównanie zasiłku chorobowego po stwierdzeniu choroby zawodowej

Jeżeli choroba została już prawomocnie uznana za choroba zawodowa, nie oznacza to jeszcze automatycznej wypłaty wyrównania za każdy wcześniejszy okres absencji. Aby uzyskać 100% świadczenia, trzeba ustalić dwie kwestie: po pierwsze, kto był płatnikiem świadczenia za dany okres, a po drugie, czy konkretna niezdolność do pracy rzeczywiście pozostawała w związku z chorobą zawodową.

W praktyce sprawy takie najczęściej dotyczą różnicy między zwykłym wynagrodzeniem chorobowym albo zasiłkiem chorobowym z ubezpieczenia chorobowego a zasiłkiem z ubezpieczenia wypadkowego, który przysługuje na korzystniejszych zasadach.

Kiedy przysługuje 100% świadczenia

Podstawą jest art. 6 ust. 1 pkt 1 oraz art. 9 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Z przepisów tych wynika, że zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, od pierwszego dnia tej niezdolności i w wysokości 100% podstawy wymiaru.

To oznacza, że jeśli w czasie zwolnienia lekarskiego choroba zawodowa była przyczyną niezdolności do pracy, świadczenie powinno być rozliczone według zasad wypadkowych, a nie na zasadach ogólnych z ustawy zasiłkowej.

Jeżeli chcesz lepiej zrozumieć samą procedurę ustalania związku schorzenia z pracą, pomocny może być materiał: choroba przy komputerze.

Czy sama decyzja o chorobie zawodowej wystarczy

Nie zawsze. W sprawach o wyrównanie najczęstszy spór dotyczy tego, czy dane zwolnienie lekarskie było skutkiem właśnie choroby zawodowej. Ma to znaczenie, ponieważ świadczenie wypadkowe przysługuje tylko za okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową.

W praktyce znaczenie mają przede wszystkim:

• decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej,
• prawomocny wyrok sądu administracyjnego, jeśli decyzja była zaskarżona,
• dokumentacja medyczna z okresu niezdolności do pracy,
• zaświadczenia lekarskie i opisy rozpoznania potwierdzające związek absencji z chorobą zawodową.

Jeżeli pracodawca albo ZUS twierdzi, że związku nie udowodniono, trzeba sięgnąć do dokumentacji medycznej z okresu zwolnienia. W zależności od stanu faktycznego może być potrzebne dodatkowe zaświadczenie lekarza prowadzącego albo opinia biegłego w postępowaniu sądowym.

Kto wypłaca wyrównanie: pracodawca czy ZUS

To zależy od tego, kto był płatnikiem świadczenia za sporny okres.

Jeżeli chodziło o wynagrodzenie chorobowe z art. 92 § 1 Kodeksu pracy, roszczenie wobec pracodawcy ma charakter roszczenia ze stosunku pracy. Zgodnie z art. 291 § 1 Kodeksu pracy roszczenia ze stosunku pracy przedawniają się z upływem 3 lat od dnia, w którym stały się wymagalne.

Jeżeli natomiast chodziło o zasiłek chorobowy, stosuje się zasady wynikające z ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, odpowiednio na podstawie art. 58 ustawy wypadkowej.

Terminy przedawnienia roszczenia o wyrównanie zasiłku

Kluczowy jest art. 67 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z tym przepisem roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje.

Jednak art. 67 ust. 3 tej samej ustawy stanowi, że jeżeli niezgłoszenie roszczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

Z kolei art. 67 ust. 4 ustawy zasiłkowej przewiduje, że jeżeli niewypłacenie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, roszczenie o wypłatę przedawnia się po upływie 3 lat.

W opisanym typie sprawy argument o przeszkodzie niezależnej od ubezpieczonego bywa zasadny wtedy, gdy dopiero prawomocne zakończenie postępowania w sprawie choroby zawodowej umożliwiło realne dochodzenie wyrównania. Nie jest to jednak automatyczne w każdej sprawie — trzeba wykazać, że bez ostatecznego rozstrzygnięcia nie dało się skutecznie żądać wypłaty albo że płatnik konsekwentnie odmawiał uznania podstawy roszczenia.

Przy świadczeniach długoterminowych warto też sprawdzić, czy po stwierdzeniu choroby zawodowej przysługują dalsze uprawnienia, w tym stwierdzenie na emeryturze.

Jak liczyć termin w praktyce

Jeżeli pracownik dochodzi wyrównania zasiłku chorobowego, powinien przeanalizować trzy możliwe podstawy:

1. 6 miesięcy od końca okresu zasiłkowego – podstawowa reguła z art. 67 ust. 1 ustawy zasiłkowej;
2. 6 miesięcy od ustania przeszkody – gdy brak zgłoszenia wynikał z przyczyn niezależnych od uprawnionego, zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy zasiłkowej;
3. 3 lata – gdy niewypłacenie było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy zasiłkowej.

Jeżeli spór dotyczy wynagrodzenia chorobowego z art. 92 Kodeksu pracy, należy dodatkowo brać pod uwagę 3-letni termin z art. 291 § 1 Kodeksu pracy.

Dlatego odpowiedź na pytanie, czy roszczenie się przedawniło, zależy od tego, jakie świadczenie ma być wyrównane, kto był płatnikiem i czy istniała obiektywna przeszkoda w dochodzeniu roszczenia.

Co zrobić po odmowie wypłaty

Najbezpieczniej działać etapami:

1. ustalić, czy chodzi o wynagrodzenie chorobowe, zasiłek wypłacany przez pracodawcę czy przez ZUS;
2. zgromadzić decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, prawomocny wyrok sądu administracyjnego, zwolnienia lekarskie i dokumentację medyczną;
3. złożyć pisemny wniosek o wyrównanie z dokładnym wskazaniem okresów i podstawy prawnej;
4. zażądać pisemnej odpowiedzi i wskazania przyczyny odmowy;
5. w razie odmowy wnieść odwołanie albo pozew — zależnie od tego, kto odmówił wypłaty.

Jeżeli odmowa pochodzi od ZUS, co do zasady przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS w terminie 1 miesiąca od doręczenia decyzji, na podstawie art. 83 ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w zw. z art. 477(9) § 1 ustawy z 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego.

Jeżeli odmowa pochodzi od pracodawcy jako płatnika albo dotyczy wynagrodzenia chorobowego z art. 92 Kodeksu pracy, zwykle właściwy będzie pozew do sądu pracy o zapłatę. Wcześniej warto wysłać wezwanie do zapłaty z wyznaczeniem krótkiego terminu.

Jak sformułować żądanie

We wniosku albo pozwie warto wskazać:

• okresy niezdolności do pracy, za które domagasz się wyrównania,
• rodzaj świadczenia wypłaconego pierwotnie,
• kwotę wyrównania albo przynajmniej sposób jej wyliczenia,
• podstawę prawną: art. 6 ust. 1 pkt 1 i art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej, art. 58 ustawy wypadkowej oraz odpowiednio art. 67 ustawy zasiłkowej albo art. 92 § 1 i art. 291 § 1 Kodeksu pracy,
• uzasadnienie, dlaczego termin nie upłynął.

Nie warto ograniczać się do samego powołania decyzji sanitarnej. Trzeba wyraźnie wykazać związek konkretnych zwolnień lekarskich z chorobą zawodową oraz wskazać, od kiedy dopiero możliwe było skuteczne dochodzenie roszczenia.

Czy można dochodzić także innych świadczeń

Tak, ale każde z nich ma odrębną podstawę prawną i własne warunki.

Poza zasiłkiem chorobowym z ubezpieczenia wypadkowego możliwe są m.in.:

• świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego – art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy wypadkowej,
• jednorazowe odszkodowanie – art. 6 ust. 1 pkt 4 oraz art. 11–12 ustawy wypadkowej,
• renta z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową – art. 6 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej,
• roszczenia uzupełniające przeciwko pracodawcy na podstawie art. 444 § 1 i § 2 oraz art. 445 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, jeżeli są spełnione przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej.

Roszczenia cywilne przeciwko pracodawcy nie przysługują automatycznie po samym stwierdzeniu choroby zawodowej. Trzeba wykazać szkodę, związek przyczynowy i podstawę odpowiedzialności pracodawcy. W konkretnych sprawach znaczenie może mieć też orzecznictwo Sądu Najwyższego dotyczące odpowiedzialności uzupełniającej obok świadczeń z ustawy wypadkowej.

Przykłady

Poniższe sytuacje pokazują, jak w praktyce zmienia się ocena sprawy w zależności od dokumentów i rodzaju świadczenia.

FAQ

Czy po stwierdzeniu choroby zawodowej zawsze należy się wyrównanie do 100%?

Nie zawsze. Trzeba jeszcze wykazać, że konkretna niezdolność do pracy była spowodowana chorobą zawodową. Samo stwierdzenie choroby nie przesądza automatycznie o każdym wcześniejszym zwolnieniu lekarskim.

Jaki termin obowiązuje przy żądaniu wyrównania zasiłku?

Co do zasady 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje, zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Jeżeli istniała przyczyna niezależna od uprawnionego, termin biegnie od ustania przeszkody, a przy błędzie płatnika lub ZUS może wynosić 3 lata.

Czy pracodawca może odmówić tylko dlatego, że wcześniej kwestionował chorobę zawodową?

Nie powinien odmawiać automatycznie po prawomocnym rozstrzygnięciu. Nadal może jednak podnosić, że dane zwolnienie nie było związane z chorobą zawodową, dlatego tak ważne są dowody medyczne.

Czy o wyrównanie występuje się do pracodawcy czy do ZUS?

To zależy od tego, kto wypłacał dane świadczenie. Wynagrodzenie chorobowe rozlicza pracodawca, a zasiłek chorobowy może wypłacać pracodawca jako płatnik albo ZUS.

Czy po uznaniu choroby zawodowej można ubiegać się też o rentę?

Tak, jeśli choroba zawodowa spowodowała niezdolność do pracy i są spełnione warunki ustawowe. Taka sprawa wymaga jednak odrębnej oceny medycznej i ubezpieczeniowej.

Źródła

1. Art. 92 § 1 i art. 291 § 1 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.
2. Art. 6 ust. 1 pkt 1, 2, 4 i 6, art. 9 ust. 1, art. 11–12 oraz art. 58 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
3. Art. 67 ust. 1, ust. 3 i ust. 4 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
4. Art. 83 ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.
5. Art. 477(9) § 1 ustawy z 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego.
6. Art. 444 § 1 i § 2 oraz art. 445 § 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny.
7. Wyrok Sądu Najwyższego z 29 lipca 1998 r., II UKN 155/98.