Zaniżone odszkodowanie z OC sprawcy – jak dochodzić dopłaty?

Na czym polega problem z zaniżonym odszkodowaniem?

W opisanej sytuacji szkoda powstała wskutek działania pracownika firmy budowlanej prowadzącej roboty drogowe. Jeżeli rozlana na drodze śliska substancja doprowadziła do poślizgu i wywrotki motocykla, podstawą roszczeń jest odpowiedzialność cywilna sprawcy za szkodę oraz odpowiedzialność ubezpieczyciela z umowy OC, jeżeli sprawca miał polisę obejmującą taki rodzaj działalności.

Trzeba jednak rozróżnić dwie relacje. Po pierwsze, poszkodowany może dochodzić zapłaty od ubezpieczyciela sprawcy w granicach odpowiedzialności wynikającej z umowy ubezpieczenia OC i ogólnych warunków ubezpieczenia. Po drugie, jeżeli polisa nie pokrywa całej szkody, sprawca szkody nadal może odpowiadać wobec poszkodowanego na zasadach ogólnych.

Oznacza to, że decyzja ubezpieczyciela nie zamyka sprawy. Jeżeli wyliczenie jest zaniżone, obejmuje nieuzasadnioną amortyzację, potrącenie franszyzy, odmowę VAT albo pominięcie części kosztów wyposażenia, należy najpierw zweryfikować podstawę decyzji, a następnie złożyć reklamację i ewentualnie skierować wezwanie do zapłaty do sprawcy.

Pełne odszkodowanie a granice odpowiedzialności ubezpieczyciela

Zgodnie z art. 361 Kodeksu cywilnego odszkodowanie obejmuje normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. W granicach tego związku przyczynowego naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby szkody mu nie wyrządzono.

Art. 363 Kodeksu cywilnego pozwala poszkodowanemu żądać naprawienia szkody przez przywrócenie stanu poprzedniego albo przez zapłatę odpowiedniej sumy pieniężnej. Jeżeli przywrócenie stanu poprzedniego byłoby niemożliwe albo pociągałoby za sobą nadmierne trudności lub koszty, roszczenie ogranicza się do świadczenia pieniężnego.

W praktyce oznacza to, że odszkodowanie za uszkodzony pojazd, części, kask, odzież motocyklową, kufry czy inne wyposażenie powinno odpowiadać realnej, uzasadnionej ekonomicznie wartości szkody. Ubezpieczyciel nie powinien automatycznie obniżać wypłaty tylko dlatego, że przedmioty były używane, jeżeli bez zakupu nowych albo pełnowartościowych części nie da się przywrócić stanu sprzed szkody.

Jednocześnie w dobrowolnym OC działalności gospodarczej bardzo ważne są OWU oraz sama polisa. Mogą one przewidywać sumę gwarancyjną, franszyzę redukcyjną, udział własny, wyłączenia odpowiedzialności albo szczególne zasady likwidacji szkody. Takie ograniczenia mogą wpływać na wysokość wypłaty z polisy, ale nie przekreślają roszczenia wobec samego sprawcy, jeżeli szkoda jest wyższa niż wypłata ubezpieczyciela.

Franszyza, udział własny i roszczenie bezpośrednio do sprawcy

Franszyza redukcyjna oznacza najczęściej kwotę lub procent szkody, o którą ubezpieczyciel pomniejsza wypłatę. W polisach dobrowolnych OC jest to częsty mechanizm przenoszący część ekonomicznego ciężaru szkody na ubezpieczonego sprawcę.

Dla poszkodowanego kluczowe jest to, że franszyza jest postanowieniem umowy między sprawcą a jego ubezpieczycielem. Jeżeli ubezpieczyciel zgodnie z OWU potrącił franszyzę, poszkodowany może żądać tej brakującej kwoty od sprawcy szkody. Tak samo należy postąpić, gdy polisa nie obejmuje części szkody albo wyczerpana jest suma gwarancyjna.

Najbezpieczniej wysłać do sprawcy pisemne wezwanie do zapłaty. W wezwaniu trzeba opisać zdarzenie, wskazać numer szkody, decyzję ubezpieczyciela, kwotę wypłaconą, kwotę brakującą oraz termin zapłaty. W praktyce często wyznacza się 7 albo 14 dni od doręczenia wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu można dochodzić należności w sądzie wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Czy ubezpieczyciel może potrącić amortyzację części?

Potrącenia amortyzacyjne są jednym z najczęstszych powodów sporów z ubezpieczycielami. Sam fakt, że uszkodzona część była używana, nie wystarcza jeszcze do automatycznego obniżenia odszkodowania. Decydujące jest to, jaka kwota jest potrzebna do przywrócenia mienia do stanu sprzed szkody i czy zastosowane części oraz koszty są celowe i ekonomicznie uzasadnione.

Jeżeli na rynku nie da się kupić używanego elementu w odpowiednim stanie, a realna naprawa wymaga zakupu nowej części, poszkodowany powinien żądać uwzględnienia kosztu takiej części. Ubezpieczyciel może próbować wykazać, że zakup nowego elementu prowadziłby do nieuzasadnionego wzbogacenia poszkodowanego, ale nie może ograniczać wypłaty wyłącznie na podstawie tabeli amortyzacyjnej, bez odniesienia do realnej szkody.

W odwołaniu warto więc żądać przedstawienia podstawy potrącenia: konkretnego postanowienia OWU, kalkulacji, cen przyjętych w kosztorysie i uzasadnienia, dlaczego dana część została pomniejszona. Jeżeli ubezpieczyciel nie potrafi tego wykazać, potrącenie można kwestionować.

Części sprzedawane tylko w komplecie

Jeżeli uszkodzony został jeden element, ale producent albo rynek części zamiennych oferuje wyłącznie komplet, odszkodowanie może obejmować koszt całego kompletu. Warunkiem jest wykazanie, że zakup pojedynczego elementu jest obiektywnie niemożliwy albo nieracjonalny, a komplet jest konieczny do przywrócenia stanu sprzed szkody.

Przykładem mogą być kufry, elementy owiewek, części mocujące, zestawy lakierowane parami albo wyposażenie sprzedawane jako komplet lewy i prawy. W takiej sytuacji do reklamacji warto dołączyć wydruk oferty producenta, informację od sprzedawcy, katalog części albo korespondencję potwierdzającą, że pojedynczy element nie jest dostępny.

Jeżeli natomiast na rynku da się kupić pojedynczy, zgodny element w odpowiednim stanie i bez uszczerbku dla funkcjonalności oraz wyglądu pojazdu, ubezpieczyciel może twierdzić, że koszt całego kompletu jest nadmierny. Spór będzie wtedy zależał od dowodów.

Faktury, VAT i żądanie oryginałów dokumentów

Nie ma ogólnej zasady, że poszkodowany zawsze musi oddać ubezpieczycielowi oryginały faktur na stałe. Ubezpieczyciel może żądać dokumentów potwierdzających poniesione koszty, ale poszkodowany ma uzasadniony interes w zachowaniu oryginałów, zwłaszcza gdy są potrzebne do reklamacji, gwarancji, rękojmi albo rozliczeń księgowych.

Rozsądnym rozwiązaniem jest przedstawienie oryginałów do wglądu, przesłanie skanów lub kopii, poproszenie o potwierdzenie zgodności kopii z oryginałem albo zażądanie zwrotu oryginałów po zakończeniu likwidacji szkody. W piśmie do ubezpieczyciela warto wprost wskazać, że oryginały są potrzebne do dochodzenia praw z gwarancji lub rękojmi.

Potrącenie VAT zależy przede wszystkim od tego, czy poszkodowany ma prawną możliwość odliczenia podatku. Jeżeli poszkodowany jest osobą prywatną i nie może odliczyć VAT, szkoda obejmuje co do zasady kwotę brutto. Jeżeli poszkodowany jest podatnikiem VAT i może odliczyć podatek w całości albo w części, ubezpieczyciel może uwzględniać tę okoliczność przy wyliczeniu szkody.

Nie należy zgadzać się na automatyczne pomniejszenie odszkodowania o VAT tylko dlatego, że przesłano kopię faktury zamiast oryginału. Ubezpieczyciel powinien wykazać, dlaczego przyjmuje kwotę netto, a poszkodowany powinien wyjaśnić swój status podatkowy i brak prawa do odliczenia podatku, jeżeli tak jest w jego przypadku.

Czy trzeba kupić części przed złożeniem reklamacji?

Nie trzeba czekać ze złożeniem reklamacji do momentu zakupu wszystkich części i zakończenia naprawy. Reklamację można oprzeć na kosztorysie, ofertach, cennikach, opinii rzeczoznawcy, dokumentacji fotograficznej i korespondencji ze sprzedawcami. Jeżeli część kosztów została już poniesiona, należy dołączyć faktury albo rachunki. Jeżeli koszty dopiero powstaną, trzeba je możliwie precyzyjnie wykazać.

W piśmie warto zaznaczyć, że poszkodowany zastrzega sobie prawo dochodzenia dalszej dopłaty, jeżeli po zakupie części, naprawie albo dodatkowych oględzinach ujawnią się kolejne uzasadnione koszty. Nie należy podpisywać ugody ani oświadczenia o zrzeczeniu się dalszych roszczeń, jeżeli nie ma pewności, że wypłata rzeczywiście pokrywa całą szkodę.

Jak złożyć reklamację do ubezpieczyciela?

Po otrzymaniu decyzji likwidacyjnej najlepiej złożyć reklamację na piśmie lub w formie przewidzianej przez ubezpieczyciela. W reklamacji należy wskazać numer szkody, zakwestionowaną kwotę, żądaną dopłatę oraz dokładne uzasadnienie. Pismo powinno odnosić się do konkretnych potrąceń, a nie ograniczać się do stwierdzenia, że odszkodowanie jest za niskie.

Do reklamacji warto dołączyć:

• decyzję ubezpieczyciela i kosztorys likwidacyjny,
• zdjęcia uszkodzeń i opis zdarzenia,
• oferty zakupu części, cenniki, korespondencję ze sklepem lub serwisem,
• faktury albo rachunki za już kupione części i wyposażenie,
• opinię rzeczoznawcy, jeżeli spór dotyczy większej kwoty albo specjalistycznych elementów,
• OWU polisy sprawcy, jeżeli ubezpieczyciel powołuje się na franszyzę, udział własny lub wyłączenie.

Ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć na reklamację bez zbędnej zwłoki, co do zasady nie później niż w 30 dni od jej otrzymania. W sprawie szczególnie skomplikowanej termin może zostać wydłużony do 60 dni, ale ubezpieczyciel powinien wyjaśnić przyczynę opóźnienia i wskazać okoliczności wymagające ustalenia.

Jeżeli reklamacja nie zostanie uwzględniona, można rozważyć wniosek do Rzecznika Finansowego, postępowanie polubowne, kolejne wezwanie do zapłaty albo pozew przeciwko ubezpieczycielowi, sprawcy albo obu tym podmiotom, zależnie od podstaw odpowiedzialności i zakresu sporu.

Termin na odwołanie i przedawnienie roszczeń

W sprawach ubezpieczeniowych często mówi się o odwołaniu od decyzji, ale obecnie właściwym pojęciem jest najczęściej reklamacja. Przepisy nie przewidują jednego krótkiego terminu, po którego przekroczeniu poszkodowany bezpowrotnie traci prawo do kwestionowania decyzji ubezpieczyciela. Mimo to nie warto zwlekać, bo z czasem trudniej zebrać dowody, a roszczenia mogą się przedawnić.

Przy szkodach wyrządzonych czynem niedozwolonym podstawowy termin przedawnienia wynosi 3 lata od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i osobie zobowiązanej do jej naprawienia. Termin nie może być dłuższy niż 10 lat od zdarzenia, a jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, termin może wynosić 20 lat od popełnienia przestępstwa.

W ubezpieczeniu OC roszczenie poszkodowanego do ubezpieczyciela przedawnia się zasadniczo według terminu właściwego dla roszczenia wobec sprawcy. Dodatkowo zgłoszenie szkody albo roszczenia do ubezpieczyciela ma znaczenie dla biegu przedawnienia roszczenia ubezpieczeniowego. W konkretnych sprawach warto jednak sprawdzić daty: dzień zdarzenia, dzień zgłoszenia szkody, dzień decyzji, dzień reklamacji i ewentualne wcześniejsze pisma.

Jak dochodzić brakującej kwoty od sprawcy szkody?

Jeżeli ubezpieczyciel wypłacił tylko część odszkodowania, a przyczyną jest franszyza, udział własny, wyłączenie z OWU albo zaniżona wycena, poszkodowany może skierować roszczenie także bezpośrednio do sprawcy. W przypadku firmy budowlanej pismo należy wysłać do przedsiębiorcy odpowiedzialnego za organizację prac albo do podmiotu, którego pracownik wyrządził szkodę przy wykonywaniu powierzonych czynności.

Wezwanie do zapłaty powinno zawierać konkretną kwotę, termin zapłaty, numer rachunku bankowego oraz informację, że brak zapłaty spowoduje skierowanie sprawy na drogę sądową. Do wezwania warto dołączyć decyzję ubezpieczyciela, kosztorys i dowody szkody. Jeżeli sprawca kwestionuje odpowiedzialność, znaczenie mogą mieć notatka policyjna, dokumentacja zarządcy drogi, zeznania świadków, zdjęcia miejsca zdarzenia i korespondencja z wykonawcą robót.

Kiedy warto skorzystać z opinii rzeczoznawcy?

Opinia rzeczoznawcy jest szczególnie przydatna, gdy spór dotyczy większej kwoty, nietypowych części motocykla, wyposażenia specjalistycznego, utraty wartości handlowej pojazdu albo konieczności zakupu całych kompletów. Rzeczoznawca może wskazać realny koszt przywrócenia stanu sprzed szkody, dostępność części i zasadność naprawy.

Koszt prywatnej opinii nie zawsze zostanie automatycznie zwrócony, ale może być dochodzony jako element szkody, jeżeli jej zlecenie było celowe i potrzebne do skutecznego dochodzenia roszczeń. W postępowaniu sądowym sąd i tak może dopuścić dowód z opinii biegłego, ale prywatna ekspertyza pomaga dobrze przygotować reklamację i pozew.

FAQ

Czy ubezpieczyciel musi wypłacić pełną wartość nowych części?

Nie zawsze, ale nie może automatycznie obniżać odszkodowania tylko dlatego, że uszkodzone części były używane. Jeżeli nowe części są konieczne do przywrócenia stanu sprzed szkody, a ich koszt jest ekonomicznie uzasadniony, poszkodowany ma podstawy żądać uwzględnienia ich ceny.

Czy franszyzę można odzyskać od sprawcy?

Tak, jeżeli franszyza spowodowała, że ubezpieczyciel wypłacił mniej niż wynosi rzeczywista szkoda. Franszyza ogranicza wypłatę z polisy, ale co do zasady nie zwalnia sprawcy z odpowiedzialności wobec poszkodowanego.

Czy trzeba oddać ubezpieczycielowi oryginały faktur?

Ubezpieczyciel może żądać udokumentowania kosztów, ale poszkodowany może domagać się zwrotu oryginałów albo przedstawić je do wglądu i pozostawić kopie. Warto wyjaśnić, że oryginały są potrzebne do gwarancji, rękojmi lub rozliczeń.

Czy ubezpieczyciel może wypłacić odszkodowanie bez VAT?

To zależy od statusu poszkodowanego. Jeżeli poszkodowany nie może odliczyć VAT, odszkodowanie powinno zasadniczo obejmować kwotę brutto. Jeżeli ma prawo odliczenia podatku, ubezpieczyciel może uwzględniać tę możliwość przy wyliczeniu szkody.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na odpowiedź na reklamację?

Co do zasady 30 dni od otrzymania reklamacji. W sprawach szczególnie skomplikowanych termin może zostać wydłużony do 60 dni, ale ubezpieczyciel powinien wcześniej poinformować o przyczynach opóźnienia.

Czy można złożyć reklamację, zanim kupi się wszystkie części?

Tak. Do reklamacji można dołączyć kosztorys, oferty, cenniki, zdjęcia i opinię rzeczoznawcy. Jeżeli później pojawią się dalsze koszty, można żądać kolejnej dopłaty, o ile nie podpisano ugody zamykającej wszystkie roszczenia.

Czy można pozwać jednocześnie ubezpieczyciela i sprawcę?

W wielu sprawach jest to możliwe, ale zależy od podstaw odpowiedzialności, treści polisy, zakresu wypłaty i tego, kto kwestionuje roszczenie. Przed pozwem warto dokładnie ustalić, czy żądanie ma być kierowane do ubezpieczyciela, sprawcy, czy do obu podmiotów.

Podsumowanie

Zaniżona decyzja ubezpieczyciela nie oznacza, że poszkodowany musi zaakceptować wypłaconą kwotę. W pierwszej kolejności trzeba sprawdzić kosztorys, OWU, podstawy potrąceń, VAT, franszyzę oraz kompletność dokumentacji. Następnie warto złożyć reklamację z konkretną kwotą dopłaty i dowodami.

Jeżeli ubezpieczyciel odmawia wypłaty z powodu franszyzy, udziału własnego albo ograniczeń dobrowolnej polisy OC, brakującej części szkody można dochodzić od sprawcy. W sprawach o większej wartości szczególnie ważne są opinia rzeczoznawcy, dobrze przygotowane wezwanie do zapłaty i pilnowanie terminów przedawnienia.

Źródła

• Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, w szczególności art. 361, 363, 442(1), 817, 819 i 822.
• Ustawa z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej.
• Rzecznik Finansowy – zasady składania reklamacji do banku lub ubezpieczyciela.
• Rzecznik Finansowy – uchwały dotyczące ustalania wysokości odszkodowania i amortyzacji części.