Odszkodowanie z polisy po śmierci syna – czy ubezpieczyciel może żądać karty zgonu?

Czy ubezpieczyciel może żądać statystycznej karty zgonu?

Może żądać dokumentów potrzebnych do ustalenia swojej odpowiedzialności, ale nie oznacza to automatycznie prawa do żądania każdego dokumentu, którego klient nie jest w stanie legalnie uzyskać. Zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy z 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub inne świadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego, zawartej ugody albo prawomocnego orzeczenia sądu. W praktyce przed podjęciem decyzji ubezpieczyciel ma prawo prowadzić postępowanie likwidacyjne i żądać dokumentów przewidzianych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

Jeżeli jednak zakład ubezpieczeń uzależnia wypłatę świadczenia wyłącznie od dokumentu, którego uprawniony obiektywnie nie może uzyskać, takie stanowisko należy kwestionować. Ubezpieczyciel powinien wyjaśnić, dlaczego inne dostępne dowody nie wystarczają do ustalenia przyczyny śmierci i związku zdarzenia z ochroną ubezpieczeniową.

W praktyce najpierw trzeba sprawdzić OWU obu polis: NNW, polisy na życie albo dodatkowego ubezpieczenia w razie śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. To właśnie z OWU wynika, czy wymagany jest akt zgonu, dokumentacja medyczna, notatka policji, postanowienie prokuratury czy inny dokument potwierdzający przyczynę śmierci.

Akt zgonu, karta zgonu i część statystyczna – to nie są te same dokumenty

W praktyce najwięcej problemów wynika z mylenia kilku różnych dokumentów:

Obecnie zasady wystawiania karty zgonu reguluje ustawa z 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z 7 grudnia 2001 r. w sprawie wzoru karty zgonu i sposobu jej wypełniania. Część danych o przyczynie zgonu ma charakter medyczny i nie funkcjonuje jako zwykły dokument urzędowy wydawany każdemu zainteresowanemu.

Dlatego samo twierdzenie ubezpieczyciela, że „proszę dostarczyć statystyczną kartę zgonu”, bywa zbyt uproszczone. Najpierw trzeba ustalić, czy chodzi rzeczywiście o ten dokument, czy po prostu o potwierdzenie medycznej przyczyny zgonu.

Jakie dokumenty można przedstawić zamiast statystycznej karty zgonu?

Jeżeli rodzina nie ma statystycznej karty zgonu, warto zgromadzić i przekazać wszystkie inne dostępne dokumenty potwierdzające okoliczności śmierci. W zależności od sprawy mogą to być:

• odpis skrócony albo zupełny aktu zgonu z USC,
• karta zgonu wydana do celów pochówku, jeśli została zachowana,
• dokumentacja medyczna z leczenia przed śmiercią lub po wypadku,
• karta informacyjna leczenia szpitalnego,
• protokół powypadkowy lub notatka policyjna,
• postanowienie o umorzeniu śledztwa albo inne pismo z prokuratury,
• wynik sekcji zwłok, jeżeli była przeprowadzana i uprawniony może go uzyskać,
• decyzja ZUS, KRUS albo pracodawcy, jeśli śmierć miała związek z wypadkiem przy pracy.

Dostęp do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta reguluje art. 26 ust. 2-2b ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Co do zasady dokumentacja medyczna może być udostępniona osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, a po śmierci także osobie bliskiej, chyba że sprzeciwi się temu inna osoba bliska lub sprzeciw wynika z wcześniejszego oświadczenia pacjenta. W razie sporu możliwe jest rozstrzygnięcie przez sąd opiekuńczy.

Jeżeli śmierć nastąpiła za granicą, zestaw dokumentów może być inny. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy zgon nastąpił poza Polską, np. w USA, a polski ubezpieczyciel żąda dokumentów medycznych lub urzędowych z obcego państwa.

Czy USC wyda kopię karty zgonu?

Nie należy zakładać, że urząd stanu cywilnego wyda kopię statystycznej karty zgonu na zwykły wniosek. Przepisy ustawy z 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego regulują przede wszystkim wydawanie odpisów aktów stanu cywilnego, zaświadczeń i dostęp do akt zbiorowych rejestracji stanu cywilnego, a nie swobodne wydawanie każdej dokumentacji medycznej związanej ze zgonem.

Zgodnie z art. 45 ust. 1 i 2 ustawy – Prawo o aktach stanu cywilnego odpis aktu stanu cywilnego wydaje się osobie, której akt dotyczy, jej małżonkowi, wstępnym, zstępnym, rodzeństwu, przedstawicielowi ustawowemu, opiekunowi, a także innym osobom, które wykażą interes prawny. Natomiast samo to uprawnienie nie oznacza jeszcze prawa do uzyskania części statystycznej karty zgonu. Gdy dokument jest potrzebny bankowi, osobno wyjaśniamy jak uzyskać kopię karty zgonu po śmierci bliskiego.

Warto natomiast złożyć do USC wniosek o informację, czy w aktach zbiorowych rejestracji zgonu znajduje się dokument, który może zostać udostępniony albo poświadczony. Jeżeli urząd odmówi, powinien wskazać podstawę prawną. Taka odpowiedź może być następnie przedstawiona ubezpieczycielowi jako dowód, że żądany dokument jest dla uprawnionego niedostępny.

Jak napisać do ubezpieczyciela, gdy nie ma statystycznej karty zgonu?

Najlepiej odpowiedzieć pisemnie i zażądać doprecyzowania podstawy żądania. W piśmie warto:

1. wskazać numer polisy i numer szkody,
2. załączyć akt zgonu oraz inne posiadane dokumenty,
3. napisać, że statystyczna karta zgonu nie pozostaje w dyspozycji uprawnionego albo nie może zostać uzyskana,
4. wezwać ubezpieczyciela do wskazania konkretnego postanowienia OWU, z którego wynika obowiązek przedłożenia właśnie tego dokumentu,
5. zażądać informacji, czy zakład ubezpieczeń dopuści inne dowody potwierdzające przyczynę zgonu,
6. wyznaczyć termin do ponownego rozpoznania sprawy.

Warto powołać się także na art. 16 ust. 1 pkt 3 ustawy z 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, zgodnie z którym zakład ubezpieczeń ma obowiązek prowadzić postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzeń losowych, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczeń w sposób rzetelny.

Jeżeli ubezpieczyciel wydał już decyzję odmowną, można złożyć reklamację na podstawie art. 3 ust. 1 oraz art. 6-7 ustawy z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. Na reklamację co do zasady powinien odpowiedzieć w terminie 30 dni, a w sprawach szczególnie skomplikowanych – nie później niż w terminie 60 dni, o czym stanowi art. 6 tej ustawy.

Terminy wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela

Zgodnie z art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego ubezpieczyciel powinien spełnić świadczenie w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku. Jeżeli w tym terminie wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości świadczenia jest niemożliwe, to zgodnie z art. 817 § 2 Kodeksu cywilnego świadczenie powinno zostać wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część świadczenia zakład ubezpieczeń powinien wypłacić w terminie 30 dni.

To ważne w sytuacji, gdy ubezpieczyciel przeciąga sprawę, stale domagając się tego samego dokumentu. Jeżeli pozostałe okoliczności są jasne, nie powinien bez końca wstrzymywać postępowania likwidacyjnego.

Co zrobić po odmowie wypłaty świadczenia?

Jeżeli zakład ubezpieczeń odmawia wypłaty, kolejność działań zwykle powinna być następująca:

• złożenie reklamacji do ubezpieczyciela,
• wniosek o interwencję do Rzecznika Finansowego,
• ewentualnie postępowanie sądowe o zapłatę świadczenia.

W postępowaniu sądowym sąd ocenia nie tylko literalne żądania ubezpieczyciela, ale cały materiał dowodowy. Jeżeli przyczyna śmierci i związek z wypadkiem wynikają z innych wiarygodnych dokumentów, brak statystycznej karty zgonu nie musi przekreślać roszczenia. Każda sprawa zależy jednak od treści OWU, rodzaju polisy i okoliczności zgonu.

Przykłady

Poniżej dwa typowe warianty pokazujące, jak wygląda to w praktyce.

FAQ

Czy akt zgonu wystarczy do wypłaty świadczenia?

Nie zawsze. Akt zgonu potwierdza sam fakt zgonu, ale często nie wystarcza do wykazania jego przyczyny. Przy polisach NNW lub polisach obejmujących śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku ubezpieczyciel zwykle żąda także dokumentów medycznych albo powypadkowych.

Czy rodzina ma prawo do statystycznej karty zgonu?

Nie ma prostego przepisu, który przyznaje rodzinie ogólne prawo do uzyskania statystycznej karty zgonu do celów prywatnych. Dlatego w praktyce częściej uzyskuje się inne dokumenty potwierdzające przyczynę śmierci.

Czy można dostać dokumentację medyczną po zmarłym?

Tak, ale na zasadach określonych w art. 26 ust. 2-2b ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Uprawnienie zależy m.in. od tego, czy była zgoda pacjenta, czy występuje osoba bliska i czy nie ma sprzeciwu.

Czy odmowa ubezpieczyciela kończy sprawę?

Nie. Można złożyć reklamację, wniosek do Rzecznika Finansowego, a następnie dochodzić roszczenia przed sądem. Wiele zależy od tego, jakie dokumenty da się zgromadzić zamiast statystycznej karty zgonu.

Co zrobić, gdy zgon nastąpił za granicą?

Trzeba ustalić, jakie dokumenty wydano w państwie zgonu i czy wymagają tłumaczenia przysięgłego lub transkrypcji. W takich sprawach istotne są zarówno przepisy polskie, jak i procedury kraju, w którym nastąpiła śmierć; bywa to problematyczne zwłaszcza wtedy, gdy dokumenty dotyczą dalszego członka rodzina.

Źródła

• art. 817 § 1 i § 2 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny
• art. 16 ust. 1 pkt 3 oraz art. 29 ust. 1 ustawy z 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
• art. 3 ust. 1, art. 6 i art. 7 ustawy z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej
• art. 26 ust. 2-2b ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
• art. 45 ustawy z 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego
• ustawa z 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 7 grudnia 2001 r. w sprawie wzoru karty zgonu i sposobu jej wypełniania