Odmowa wypłaty zasiłku opiekuńczego przez ZUS

Odmowa prawa do zasiłku opiekuńczego przez ZUS

W sprawach o zasiłek opiekuńczy kluczowe jest ustalenie, czy w dniach wskazanych w decyzji ZUS osoba ubezpieczona rzeczywiście miała obowiązek wykonywać pracę i została z tego obowiązku zwolniona z powodu konieczności osobistej opieki nad dzieckiem. Wynika to bezpośrednio z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, dalej: ustawa zasiłkowa.

Jeżeli sporne dni były dla pracownika dniami wolnymi zgodnie z harmonogramem czasu pracy, ZUS zwykle odmawia wypłaty zasiłku za te dni. W takiej sytuacji nie chodzi bowiem o to, czy dziecko było chore, lecz o to, czy pracownik był zwolniony od wykonywania pracy z powodu opieki. Jeżeli nie miał w tych dniach pracować, trudno wykazać spełnienie przesłanki z art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej.

Inaczej należy ocenić sprawę, gdy harmonogram pracy był inny niż przyjął ZUS, pracodawca błędnie przekazał dane do ZUS albo pracownik miał zaplanowaną zmianę, lecz nie wykonywał jej właśnie z powodu konieczności opieki nad chorym dzieckiem. Wtedy odwołanie może mieć realne podstawy, ale wymaga przedstawienia konkretnych dowodów.

Kiedy przysługuje zasiłek opiekuńczy?

Zgodnie z art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat. W praktyce oznacza to, że trzeba wykazać jednocześnie chorobę dziecka, konieczność osobistej opieki oraz fakt, że ubezpieczony w tym czasie nie świadczył pracy, od której został zwolniony.

Szersze warunki zasiłku opiekuńczego zależą od tego, nad kim sprawowana jest opieka oraz czy w gospodarstwie domowym są inne osoby mogące zapewnić opiekę. Art. 34 ustawy zasiłkowej przewiduje, że zasiłek nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy mogą zapewnić opiekę. Ograniczenie to nie dotyczy jednak opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Wysokość miesięcznego zasiłku opiekuńczego wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku. Wynika to z art. 35 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Sama wysokość świadczenia zwykle nie jest więc sporna, jeżeli ZUS uzna prawo do zasiłku za dany dzień.

Kiedy odmowa ZUS może być zasadna?

Odmowa ZUS może być zasadna zwłaszcza wtedy, gdy z dokumentów wynika, że w spornych dniach ubezpieczony nie miał wykonywać pracy, ponieważ były to dni wolne z grafiku. W takim przypadku ZUS może przyjąć, że nie wystąpiła przesłanka zwolnienia od wykonywania pracy, o której mowa w art. 32 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Odmowa może być również uzasadniona, jeżeli w tym samym gospodarstwie domowym był inny członek rodziny mogący zapewnić opiekę, a sprawa nie dotyczy chorego dziecka w wieku do 2 lat. Taką podstawę odmowy daje art. 34 ustawy zasiłkowej. Ocena zależy jednak od realnej możliwości zapewnienia opieki, a nie tylko od samego zameldowania lub pokrewieństwa.

W praktyce warto dokładnie sprawdzić, czy ZUS prawidłowo ustalił grafik pracy, dni wolne, okres zwolnienia lekarskiego oraz informacje przekazane przez płatnika składek. Błąd w tych danych może przesądzić o wyniku sprawy.

Jakie dowody są potrzebne przy odwołaniu?

Jeżeli ubezpieczony chce podważyć decyzję ZUS, powinien przygotować dowody potwierdzające, że w spornych dniach miał świadczyć pracę i nie wykonał jej z powodu konieczności opieki. Zgodnie z art. 232 zdanie pierwsze Kodeksu postępowania cywilnego strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne.

Przydatne mogą być w szczególności:

• harmonogram czasu pracy lub grafik zmianowy obejmujący sporne dni,
• informacja od pracodawcy, że pracownik miał w tych dniach zaplanowaną pracę,
• korekta dokumentów przekazanych do ZUS, jeżeli pracodawca popełnił błąd,
• zaświadczenie lekarskie dotyczące chorego dziecka oraz wniosek ZUS Z-15A,
• oświadczenia dotyczące braku innej osoby mogącej zapewnić opiekę, jeżeli ZUS powołuje się na art. 34 ustawy zasiłkowej.

Odwołanie do sądu od decyzji ZUS

Odwołanie od decyzji ZUS wnosi się na piśmie do organu, który wydał decyzję, albo ustnie do protokołu sporządzonego przez ten organ. Termin wynosi miesiąc od dnia doręczenia odpisu decyzji. Wynika to z art. 477⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego.

W sprawie o zasiłek opiekuńczy odwołanie rozpoznaje co do zasady sąd rejonowy, sąd pracy i ubezpieczeń społecznych. Podstawą jest art. 477⁸ § 2 pkt 1 Kodeksu postępowania cywilnego, który obejmuje sprawy o zasiłek chorobowy, wyrównawczy, opiekuńczy, macierzyński i pogrzebowy. Jeżeli odmowa dotyczy zasiłku chorobowego, zobacz osobne omówienie odwołania od decyzji ZUS odmawiającej zasiłku chorobowego.

Praktyczna procedura odwołania od decyzji ZUS polega na tym, że pismo składa się do ZUS, a ZUS może zmienić decyzję, jeżeli uzna odwołanie za słuszne. Jeżeli tego nie zrobi, przekazuje odwołanie wraz z aktami sprawy do właściwego sądu, co wynika z art. 477⁹ § 2 Kodeksu postępowania cywilnego.

Co napisać w odwołaniu?

Zgodnie z art. 477¹⁰ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego odwołanie powinno zawierać oznaczenie zaskarżonej decyzji, określenie i zwięzłe uzasadnienie zarzutów i wniosków oraz podpis ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. W sprawie o odmowę zasiłku opiekuńczego żądanie najczęściej brzmi: zmiana decyzji ZUS i przyznanie prawa do zasiłku opiekuńczego za konkretne dni.

W uzasadnieniu nie wystarczy napisać, że dziecko było chore. Trzeba wskazać, dlaczego przesłanki z art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej były spełnione, czyli że ubezpieczony miał zaplanowaną pracę, został zwolniony od jej wykonywania z powodu osobistej opieki oraz nie zachodziła negatywna przesłanka z art. 34 ustawy zasiłkowej.

Jeżeli ZUS odmówił wypłaty tylko za część dni objętych zwolnieniem, warto oddzielnie opisać każdy sporny dzień: czy była zaplanowana zmiana, w jakich godzinach, kto miał sprawować opiekę nad dzieckiem i jakie dokumenty to potwierdzają.

FAQ

Podsumowanie

Odwołanie od odmowy wypłaty zasiłku opiekuńczego warto składać wtedy, gdy można wykazać błąd ZUS lub płatnika składek w ustaleniu harmonogramu pracy, okresu zwolnienia albo możliwości sprawowania opieki przez inną osobę. Jeżeli natomiast sporne dni były rzeczywiście dniami wolnymi od pracy, a decyzja ZUS opiera się na prawidłowych danych, odwołanie może nie doprowadzić do zmiany rozstrzygnięcia.

Najważniejsze jest precyzyjne powiązanie faktów z art. 32 ust. 1 pkt 2, art. 33, art. 34 i art. 35 ustawy zasiłkowej oraz złożenie odwołania w terminie określonym w art. 477⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego.

Źródła

• Art. 32, art. 33, art. 34 i art. 35 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
• Art. 232, art. 477⁸ § 2 pkt 1, art. 477⁹ § 1 i § 2 oraz art. 477¹⁰ § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego.