Jak się odwołać od decyzji komisji w sprawie wypadku przy pracy?

Najpierw ustal, od czego faktycznie się odwołujesz

W praktyce słowo „komisja” bywa używane w kilku znaczeniach. Inna procedura obowiązuje przy zastrzeżeniach do protokołu powypadkowego sporządzonego u pracodawcy, inna przy decyzji ZUS odmawiającej świadczenia, a jeszcze inna przy orzeczeniu lekarza orzecznika ZUS w sprawie niezdolności do pracy.

Dlatego najpierw trzeba sprawdzić, jaki dokument Pan otrzymał: zatwierdzony protokół powypadkowy, decyzję ZUS, czy orzeczenie lekarza orzecznika. Od tego zależy właściwa ścieżka działania i termin.

Kiedy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy?

Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz albo śmierć, które nastąpiło w związku z pracą.

Oznacza to, że trzeba wykazać cztery elementy:

• nagłość zdarzenia – zdarzenie powinno być ograniczone w czasie;
• przyczynę zewnętrzną – np. nadmierny wysiłek przy podnoszeniu ciężaru, poślizgnięcie, uderzenie, wadliwe narzędzie, wymuszoną pozycję ciała;
• uraz – art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej definiuje uraz jako uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego;
• związek z pracą – zdarzenie musi nastąpić podczas wykonywania zwykłych czynności, poleceń przełożonych, czynności na rzecz pracodawcy albo w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Przy urazach kręgosłupa spór często dotyczy tego, czy doszło do urazu spowodowanego zdarzeniem zewnętrznym, czy jedynie ujawniło się wcześniejsze schorzenie. Nie przesądza tego samo istnienie zmian zwyrodnieniowych. Jeżeli nadmierny wysiłek w pracy realnie doprowadził do urazu albo istotnie przyczynił się do jego powstania, sprawa wymaga oceny dowodów medycznych, zeznań świadków, dokumentacji BHP oraz opinii biegłego.

Zobacz również: praktyczne omówienie, dlaczego warto zadbać o szybkie zgłoszenie wypadku i dokumentację zdarzenia.

Zastrzeżenia do protokołu powypadkowego pracodawcy

Obowiązki pracodawcy po wypadku wynikają przede wszystkim z art. 234 § 1 Kodeksu pracy. Pracodawca ma podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić pierwszą pomoc osobom poszkodowanym, ustalić w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym wypadkom.

Szczegółową procedurę ustalania okoliczności i przyczyn wypadków określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy. Zgodnie z § 9 ust. 1 tego rozporządzenia zespół powypadkowy sporządza protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku. Jeżeli termin nie może być dotrzymany, w protokole podaje się przyczyny opóźnienia.

Przed zatwierdzeniem protokołu poszkodowany powinien zostać zapoznany z jego treścią. § 11 ust. 2 rozporządzenia z dnia 1 lipca 2009 r. przewiduje prawo poszkodowanego do zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. Z kolei § 13 ust. 1 tego rozporządzenia stanowi, że pracodawca zatwierdza protokół nie później niż w terminie 5 dni od dnia jego sporządzenia.

Jeżeli protokół błędnie wskazuje, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, warto złożyć pisemne zastrzeżenia. Należy opisać, które ustalenia są nieprawidłowe, wskazać świadków, dokumentację medyczną, dokumenty BHP, nagrania monitoringu, polecenia służbowe, zakres obowiązków oraz inne dowody potwierdzające przebieg zdarzenia.

Jeżeli pracodawca nie sprostuje protokołu, pracownik może rozważyć powództwo do sądu pracy o ustalenie, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy. Podstawą takiego żądania jest art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego, jeżeli pracownik ma interes prawny w ustaleniu. W praktyce interes prawny może wynikać m.in. z potrzeby uporządkowania dokumentacji pracowniczej, dochodzenia świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego albo zabezpieczenia roszczeń na przyszłość.

Odwołanie od decyzji ZUS o odmowie uznania świadczeń wypadkowych

Jeżeli ZUS wydał decyzję odmawiającą prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, odwołanie wnosi się na zasadach określonych w art. 477⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego. Termin wynosi miesiąc od doręczenia odpisu decyzji. Odwołanie składa się do właściwego sądu, ale za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję.

Właściwy sąd powinien być wskazany w pouczeniu decyzji ZUS. W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych właściwość zależy od rodzaju świadczenia. Sprawy dotyczące m.in. zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego należą zasadniczo do sądu rejonowego – sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, co wynika z art. 477⁸ § 2 Kodeksu postępowania cywilnego. Inne sprawy z ubezpieczeń społecznych mogą należeć do sądu okręgowego, dlatego zawsze trzeba sprawdzić pouczenie.

Po otrzymaniu odwołania ZUS może zmienić albo uchylić swoją decyzję, jeżeli uzna odwołanie za słuszne. Jeżeli nie uwzględni odwołania, przekazuje sprawę do sądu wraz z aktami i odpowiedzią na odwołanie. W toku postępowania sąd może dopuścić dowód z dokumentacji medycznej, zeznań świadków, dokumentów pracodawcy oraz opinii biegłych, np. lekarza odpowiedniej specjalności albo specjalisty BHP.

W odwołaniu warto jasno wskazać, że kwestionuje Pan ustalenie, iż zdarzenie nie było wypadkiem przy pracy. Trzeba opisać przebieg zdarzenia, podać datę, miejsce, wykonywaną czynność, osoby obecne przy zdarzeniu, pierwsze objawy, sposób udzielenia pomocy oraz dalsze leczenie. W sprawach o uraz kręgosłupa szczególnie ważne jest wykazanie związku między konkretną czynnością w pracy a nagłym wystąpieniem urazu.

Świadczenie rehabilitacyjne po wyczerpaniu zasiłku chorobowego

Jeżeli upływa okres zasiłkowy, trzeba działać niezależnie od sporu o wypadek przy pracy. Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje co do zasady przez okres nie dłuższy niż 182 dni, a w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej gruźlicą albo występującej w trakcie ciąży – przez 270 dni.

Po wyczerpaniu zasiłku chorobowego można ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne. Art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. przewiduje, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, jeżeli dalsze leczenie albo rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Zgodnie z art. 18 ust. 2 tej ustawy świadczenie przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne składa się do ZUS, najczęściej na formularzu ZNp-7, z zaświadczeniem o stanie zdrowia OL-9 oraz dokumentami wymaganymi przez ZUS. W praktyce warto złożyć wniosek około 6 tygodni przed końcem okresu zasiłkowego, aby ograniczyć ryzyko przerwy w wypłacie świadczeń.

Jeżeli ZUS nie uzna jeszcze zdarzenia za wypadek przy pracy, nie należy rezygnować z wniosku o świadczenie rehabilitacyjne. Można wskazać, że sprawa wypadkowa jest sporna, a od protokołu lub decyzji zostały wniesione zastrzeżenia albo odwołanie. Gdy później sąd lub ZUS ostatecznie potwierdzi wypadkowy charakter zdarzenia, może powstać podstawa do przeliczenia i wyrównania świadczeń.

Zasady wysokości świadczeń wypadkowych wynikają z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Przepis ten stanowi, że zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru. Dla porównania, przy świadczeniu rehabilitacyjnym z ogólnego ubezpieczenia chorobowego wysokość ustala się według art. 19 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. – zasadniczo 90% podstawy wymiaru za pierwsze 3 miesiące i 75% za dalszy okres, z odrębną zasadą 100% w okresie ciąży.

Zobacz również: jeżeli kończy się zwolnienie lekarskie albo ZUS bada zdolność do pracy, pomocne może być omówienie zasad powrotu po świadczenie rehab.

Sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS

Jeżeli problem dotyczy nie decyzji ZUS, lecz orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, stosuje się inną procedurę. Zgodnie z art. 14 ust. 2a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia.

Sprzeciw jest istotny, gdy spór dotyczy oceny medycznej, np. dalszej niezdolności do pracy, rokowania odzyskania zdolności do pracy albo procentowego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli ubezpieczony nie wniesie sprzeciwu, a odwołanie od decyzji ZUS będzie oparte wyłącznie na zarzutach dotyczących orzeczenia lekarza orzecznika, sąd może odrzucić odwołanie na podstawie art. 477⁹ § 3¹ Kodeksu postępowania cywilnego.

Jakie świadczenia mogą przysługiwać po uznaniu wypadku przy pracy?

Katalog świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego określa art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. W zależności od sytuacji mogą to być m.in. zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, jednorazowe odszkodowanie, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, renta rodzinna oraz dodatki przewidziane w ustawie.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje na podstawie art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego albo długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Co do zasady wniosek o jednorazowe odszkodowanie składa się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, gdy możliwa jest ocena trwałych następstw urazu.

Co zrobić w opisanej sytuacji?

Jeżeli nadal jest Pan niezdolny do pracy i kończy się okres zasiłku chorobowego, należy złożyć wniosek o świadczenie rehabilitacyjne. We wniosku i w załącznikach można zaznaczyć, że zdarzenie jest zgłoszone jako wypadek przy pracy, ale jego kwalifikacja jest kwestionowana i toczy się postępowanie wyjaśniające, odwoławcze albo sądowe.

Równolegle trzeba pilnować właściwej ścieżki odwoławczej:

• jeżeli nie zgadza się Pan z protokołem powypadkowym – złożyć pisemne zastrzeżenia do pracodawcy i żądać sprostowania protokołu;
• jeżeli ZUS wydał decyzję odmowną – wnieść odwołanie w terminie miesiąca od doręczenia decyzji;
• jeżeli nie zgadza się Pan z orzeczeniem lekarza orzecznika – wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni;
• gromadzić dokumentację medyczną od pierwszego dnia zdarzenia, dokumenty od pracodawcy, dane świadków i potwierdzenia wykonywanej czynności.

Jeżeli odwołanie od decyzji ZUS zostało już wniesione, trzeba czekać na dalsze czynności ZUS albo sądu, ale nie biernie. Warto uzupełniać materiał dowodowy, reagować na pisma i pilnować terminów związanych ze świadczeniem rehabilitacyjnym oraz ewentualnymi badaniami przez lekarza orzecznika.

Podsumowując: spór o wypadek przy pracy nie powinien wstrzymywać wniosku o dalsze świadczenia. Jeżeli po wypadku trwa leczenie i wystawiane jest L4 po wypadku, trzeba równolegle zabezpieczyć prawo do świadczenia rehabilitacyjnego i dochodzić uznania zdarzenia za wypadek przy pracy.

FAQ

Źródła

• Art. 234 § 1–3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.
• Art. 2 pkt 13, art. 3 ust. 1, art. 6 ust. 1, art. 9 ust. 1 oraz art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
• Art. 8, art. 18 i art. 19 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
• Art. 14 ust. 2a ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
• Art. 189, art. 477⁸ § 2, art. 477⁹ § 1 i § 3¹ ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego.
• § 9, § 11 i § 13 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
• Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 29 marca 2006 r., sygn. II PZP 14/05 – dotycząca dopuszczalności powództwa o ustalenie wypadku przy pracy przy istnieniu interesu prawnego.