Odszkodowanie od PZU

Uchylanie się ubezpieczyciela od obowiązku wypłaty odszkodowania

Po analizie przedstawionego przez Pana stanu faktycznego sprawy oraz treści przesłanej dokumentacji stwierdzić należy, iż zaprezentowane przez PZU stanowisko odmowne uznać należy za nieprawidłowe i zmierzające do bezpodstawnego uchylenia się względem Pana od obowiązku wypłaty odszkodowania.

Podstawowym argumentem, na jaki powołuje się PZU, jest to, że Pańska szkoda nie nastąpiła w wyniku nieszczęśliwego wypadku, rozumianego jako „przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością PZU”.

PZU jednocześnie stwierdza w swojej decyzji, że wysiłek fizyczny, pod wpływem którego doznał Pan przepukliny, nie kwalifikuje się jako przyczyna zewnętrzna wypadku, a zatem wyłącza to odpowiedzialność odszkodowawczą PZU.

Takie zawężające, a zarazem silnie ograniczające odpowiedzialność PZU rozumienie pojęcia zdarzenia zewnętrznego wydaje się nieprawidłowe i niedopuszczalne. Zaznaczyć należy jednakże, że kwestię tę w każdej indywidualnej sprawie, w razie zaistnienia sporu w tym przedmiocie, powinien rozstrzygnąć sąd, posiłkując się np. opinią biegłego sądowego z zakresu medycyny lub chirurgii.

Warto w tym miejscu wskazać, iż o ile rzeczywiście, jak podnosi PZU w swoich pismach, ubezpieczenia dobrowolne nie podlegają w pełni i wprost zasadom rządzącym ubezpieczeniami społecznymi, w tym z zakresu wypadków przy pracy, o tyle poglądy wypracowane przez orzecznictwo w tym temacie mają istotne znaczenie również dla rozstrzygania spraw z zakresu ubezpieczeń dobrowolnych.

Wypadek przy pracy i odmowa PZU wypłaty odszkodowania

Wskazać należy zatem, iż Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 09.11.1971 r., sygn. akt II CR 441/71, stwierdził, że „przez przyczynę zewnętrzną, przewidzianą jako konieczny element składowy pojęcia wypadku ubezpieczeniowego rozumie się taki stan, w którym nagłe uszkodzenie ciała lub zdrowia ubezpieczonego nie ma swego źródła wyłącznie w organizmie poszkodowanego. Gdy przeto w jakiejś mierze na podstawie nagłego uszkodzenia ciała lub zdrowia ubezpieczonego oddziałały okoliczności zewnętrzne jak np. podźwigniecie się przy pokonaniu oporu siły ciężkości przenoszonego czy dźwiganego przedmiotu – to zdarzenie takie należy uznać za wypadek w rozumieniu par. 1 ust. 2 wymienionych wyżej ogólnych warunków ubezpieczenia (por. orz. z SN III CRN 332/71 z 27/9, 1971 r.) i zdarzenie takie nie może ulegać wyłączeniu na podstawie ust. 4 § 1 tychże warunków. W ust. 4 § 1 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków chodzi m.in. o tego rodzaju stany chorobowe, które wprawdzie występują lub działają nagle, ale których źródło leży wyłącznie w organizmie poszkodowanego”.

Dodatkowo zaś w orzecznictwie podnosi się, że:

• „zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny – w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym” – 1999.08.18, wyrok SN sygn. akt II UKN 87/99, OSNP 2000/20/760,
• „pozostające w związku z wykonywaniem pracy zdarzenie zewnętrzne, które było sprawczym czynnikiem nagłego i gwałtownego pogorszenia samoistnych schorzeń pracownika wyczerpuje przesłanki prawne uznania go za wypadek przy pracy” – 1997.05.21, wyrok SN, sygn. akt II UKN 130/97, OSNP 1998/7/219,
• „przyczyną zewnętrzną wypadku przy pracy, w rozumieniu art. 6 § 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst: Dz. U. z 1983 r., Nr 30, poz. 144 ze zm.) może być wykonywanie codziennych obowiązków pracowniczych, jeżeli przyczyniły się w znaczącym stopniu do pogorszenia samoistnej choroby pracownika” – 1997.02.05, wyrok SN, sygn. akt II UKN 85/96, OSNP 1997/19/386.

Dochodzenie roszczeń od ubezpieczyciela

Z powyższych rozstrzygnięć, mimo że wydawane one były w postępowaniach z zakresu wypadków przy pracy, rysuje się linia orzecznicza w zakresie rozumienia pojęcia „przyczyny zewnętrznej”, która to interpretacja tego pojęcia powinna mieć znaczenie również w innych sprawach odszkodowawczych (w tym o odszkodowanie od PZU), także z zakresu ubezpieczeń dobrowolnych.

Mając zatem powyższe na uwadze, chcąc ubiegać się w dalszym ciągu o odszkodowanie od PZU z tytułu przedmiotowego wypadku, powinien Pan wystąpić ze swoim roszczeniem na drogę sądową. Przy czym, o ile nie sposób jednoznacznie przewidzieć możliwego rozstrzygnięcia sądu w tej sprawie, o tyle zasadne byłoby, aby w tym zakresie skorzystał Pan z pomocy adwokata lub radcy prawnego ze względu na prawną złożoność tej sprawy oraz sam fakt profesjonalnego charakteru przeciwnika procesowego, jakim będzie zakład ubezpieczeń.